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消化在线: 如何预测炎症性肠病患者的临床复发

发布时间：2016年03月23日来源：消化医学

炎症性肠病（Inflammatory Bowel Diseases，IBD）是一类原因不明的非特异性疾病，包括克罗恩病（Crohn’s Disease, CD）和溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）。IBD是一种慢性疾病，目前的治疗手段，只能控制疾病的活动，达到疾病的缓解，而无法真正治愈。IBD的自然病程中存在的一个重要问题就是复发（predict）。CD的复发是指：经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现，并有实验室炎症指标、内镜检查及影像学检查的疾病活动证据。UC的复发是指：自然或经过药物治疗进入缓解期后，UC的症状再次复发，最常见的是便血，腹泻也多见，可通过结肠镜检查证实。UC的复发又分为偶发（≤1次/年）及频发（>2次/年）。另外，UC的早起复发（缓解期<3个月）也值得关注¹。

IBD治疗的目的就是诱导和维持疾病缓解，预防疾病复发。因此，监测、预测和预防疾病复发是临床医生在管理和随访IBD患者过程中最关心的问题。WJG上最新发表的文章对IBD复发的预测做了长篇综述。

一般认为，IBD复发的原因可能是，有效药物的治疗往往只能达到临床缓解，而潜在的肠粘膜的亚临床炎症仍然存在，从而成为临床症状复发的风险。与疾病发生发展、病程和严重程度相关的因素，都是潜在的疾病复发的预测因素，这些涉及到包括发病机制，病理生理学特点，临床表现，诊断和实验室检查等疾病诊疗的方方面面。

从发病机制的角度讲，IBD是一类原因不明的慢性非特异性疾病，其发病与遗传易感性、免疫应答、肠腔内因素和环境因素等多种因素有关。GWAS研究最早发现的IBD，尤其是CD的易感基因，就是NOD2，随后众多的研究证实了该基因与固有免疫系统及肠道菌群之间相互作用，参与IBD发病²^,³。NOD2的基因多态性与CD的疾病严重程度和病程进展相关。作为免疫异常为主导的一组疾病，免疫系统相关的细胞因子及其受体，如IL23R等也与疾病的进程有关。肠道菌群在肠粘膜屏障的发育和完整性的维持上发挥这重要的作用⁴，肠道菌群多样性的下降和失调（Dysbiosis）打破了粘膜屏障的免疫耐受，既是IBD患者肠道菌群的一个特点，也可能因此参与了IBD的发病和疾病进展。不同患者的疾病复发特点不同，环境与行为因素是原因之一，吸烟和阑尾切除术是影响CD进展的危险因素，但吸烟对UC则有保护作用。尽管综述和许多文献中提到，阑尾切除术是UC的保护因素⁵，但是这一观点目前仍存在争议⁶^,⁷。

患者个人的因素是最不容忽视的方面，包括患者的人口学特点、临床症状、病程、病史等等。女性患者，发病年龄早，基础状态（如雌激素水平高），病变的严重程度评分高，病变的侵及范围局限，伴有全身症状，伴有肠外表现及并发症，都有助于帮助医生判断患者的病情和对预后作出判断。患者所接受的干预也会影响其预后和复发的预测，如患者是否需要在发病早期应用糖皮质激素，对治疗的反应，是否存在激素抵抗或激素依赖，对治疗的依从性，尤其是是否能够坚持足疗程的长期维持治疗，都会影响疾病的复发。另一方面伴随用药的问题不容忽视，有些药物本身就可能是IBD发病的诱因，这其中最引以重视的莫过于NSAIDs药物的应用，但是COX-2选择性抑制剂能否避免NSAIDs药物的缺点仍值得商榷。

内窥镜及病理学检查是IBD诊断最主要的手段。前文已述，IBD复发的原因可能是，有效药物的治疗往往只能达到临床缓解，而潜在的肠粘膜的亚临床炎症仍然存在。IBD治疗预防疾病复发的最主要途径就是：充分诱导缓解和有效的足疗程的维持治疗。因此，近年来粘膜愈合在IBD疗效的判断上的价值越来越受到重视⁸，甚至新近还提出了组织学愈合（histologic healing）的概念⁹。内镜技术的提高与应用，如放大内镜（Magnifying colonscopy，MCS）、色素内镜（chromoendoscopy）、窄带成像内镜（narrow band imaging，NBI）、胶囊内镜（wireless capsule endoscopy）及激光共聚焦纤维内镜（Confocal laser endomicroscopy，CLE）的应用及其相应诊断评价系统的建立，有助于提高IBD诊断和鉴别诊断能力之外的另一个主要应用就是，对粘膜愈合的判断¹⁰，从而可以作为临床对IBD疾病复发预测的手段之一。

实验室指标始终是人们研究和诊疗疾病非常重视的一个方面。和其他所有的疾病一样，人们总是试图通过找到一些特异的易获得、可量化的实验室指标或生物标记来作为判断和动态观察疾病的演变。作为一种非特异性炎性肠道疾病，各种血清抗体、细胞因子、炎症因子、肠壁通透性指标在IBD疾病进展和预后判断中的价值都在探讨之中，但目前仍没有更新的指标可以代替C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）常规用于临床。对于炎症性肠病患者来说，更容易获得的与疾病相关的生物样本就是粪便。因此，粪便中生物标记的筛选和价值判断也是近年来的一个研究方向。粪钙卫蛋白（Fecal calprotectin）及乳铁蛋白（Lactoferrin）等生物标记的临床前景值得期待¹¹。

该综述中提到，一个理想的IBD复发预测的指标应该具有以下特点：能在临床症状前提示炎症，同时，便于操作，经济，尽量小的侵入性检查和可重复性好。然而，疾病的发生发展是一个复杂的过程，任何一个单一的指标都难以覆盖疾病的全貌。因此，各种指标在IBD复发预测中的价值权重，能否制定出IBD复发预测的量化评价体系，或是如何综合应用这些指标作出最合理的复发预测，都值得更深入的研究和探讨。

参考文献

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9. Cintolo M, Costantino G, Pallio S, et al. Mucosal healing in inflammatory bowel disease: Maintain or de-escalate therapy. World J Gastrointest Pathophysiol 2016;7:1-16.

10. Chapman CG, Konda VJ. Confocal laser endomicroscopy in inflammatory bowel disease: achieving new depths in mucosal healing. Gastrointest Endosc 2016;83:792-4.

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