北京大学第一医院消化内科 IBD团队

原文：

Bowel cleansing before colonoscopy: Balancing efficacy, safety, cost and patient tolerance.

World J Gastrointest Endosc. 2016 Jan 10;8(1):4-12. doi: 10.4253/wjge.v8.i1.4.

解读：

很多患者都认为肠道准备是结肠镜检查中最讨厌的部分，并且是阻碍重复检查的主要原因。然而，肠道准备却是进行高效结肠癌筛查的重要步骤之一。理想的肠道准备，应具有以下特点：（1）能短时间内排空结肠的粪便；（2）不引起结肠粘膜的改变；（3）不引起患者的不适，耐受性好；（4）不导致水、电解质的紊乱；（5）价格适中。理想的肠道清洁剂应兼具安全、高效、可靠、方便及耐受性佳等多种特点。目前尚未发现理想制剂。现将最新发表在2016年1月WJGE的一篇文献做相应解读。

肠道准备不充分可以导致腺瘤检查率下降，缩短肠镜随访复查时间。EPAGE发现腺瘤的检出率与肠道清洁质量有关。与低质量肠道准备相比，中、高质量肠道准备的腺瘤检查率的比值比（OR）分别为1.73、1.46。其他研究均显示低质量的肠道准备对不同级别及不同大小的腺瘤均有不同程度的漏检率。结直肠手术前行肠道准备获益证据较少。尽管进行肠道准备是外科医生重要手段之一，但并没有研究证实该措施能降低死亡率、皮肤软组织感染及腹膜炎的风险。最新研究支持外科手术前口服及静脉使用抗生素。对于内镜前肠道准备，并没有明确证据表明某些清洁剂优于其他。

肠道准备不佳并不少见。据估计，肠道准备不足的发生率高达30.2%，其中10%甚至无法进行结肠镜检查。肠道准备不佳可能增加息肉漏检的风险、降低结肠镜筛查的效率，可能降低消化科医生对指南推荐筛查间隔时间的依从性，增加结肠镜的复查随访频次，并进一步增加筛查成本和患者的不便。

4升聚乙二醇散剂（4L PEG）是目前肠道准备标准清洁剂。但PEG口感较差，且口服剂量较大，可能引起不适，导致部分患者排斥使用。其他新型的肠道清洁剂，在安全性、耐受性及高效性可能存在缺陷（表1）。目前临床上常用的清洁剂各具特点（表2）。

PEG是目前最常用的肠道清洁剂，国内常用制剂包括福静清、合爽、舒泰清、恒康正清等。作为溶剂性泻药，PEG通过大量排空消化液来清洁肠道，不会导致水、电解质紊乱。分次口服4L PEG（检查前1天和检查当天分别口服2-3L和1-2L），被认为是肠道准备的标准方法。

尽管未被FDA批准，且目前并没有研究证实MiraLax的清洁效率优于其他制剂，但优于购买便利、口感较好，德国拜耳公司生产的MiraLAX作为肠道清洁剂仍被广泛应用。通常将238mg MiraLax溶解于约1900ml佳得乐用作肠道准备。研究证明该配方患者耐受性好。MiraLax的肠道清洁效果尚存在争议，有研究表明不论是单次或分次服用，MiraLax的肠道清洁度均不比4L PEG差，当MiraLax联合比沙可啶时甚至优于PEG。然而，另一些研究则得出相反的结论，认为MiraLax的肠道清洁效果劣于4L PEG，甚至可能降低腺瘤的检出率。另外，与PEG所使用的电解质液不同，运动饮料（佳得乐）是相对低渗的。有报道指出使用MiraLax后可能导致严重的低钠血症，引起人们对MiraLax安全性的担忧。而2项随机对照研究（RCT）则并未发现使用MiraLax或4L PEG后有显著的电解质差异。尽管RCT的样本量较小，不足以发现不良反应，但研究并没有观察到明显电解质异常的趋势。可惜的是，MiraLAX尚未进入中国市场。

磷酸钠盐（NaP）作为渗透性泻药，因溶液剂量（1.5L）小于PEG，最初认为是一种比PEG耐受性更好的肠道清洁剂。国内现有制剂为辉灵，主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠。然而由于安全性及可能导致粘膜病变，NaP的使用受到限制。NaP有引起电解质紊乱甚至急性肾损伤的风险，故不推荐用于超过55岁、使用ACEi、有基础肾脏疾病、心功能不全和肝脏疾病等人群。由于使用Nap有急性磷酸盐肾病风险，NaP被加上黑框警告。NaP的肠道清洁度与单次4L PEG相当，但却有更好的耐受性。然而，NaP的不良反应也不容忽视。无论肾功能正常与否，NaP都可能引起高磷血症，并与低钙血症的发生有关。尤其是在使用ACEi或血管紧张素受体抑制剂以及老年患者中，不良反应的风险增加。另外，研究认为NaP可导致类似于炎症性肠病的粘膜炎症和溃疡。因此，在怀疑IBD的患者中，不推荐使用NaP进行肠道准备。

口服硫酸镁溶液（OSS）是传统的肠道准备清洁剂，在国内应用也较为普遍。与NaP相比，OSS更易将水分从肠道吸收到肠腔中，而不增加血钙在肾小管沉积。OSS与单次或分次2L PEG的肠道清洁度相似，且能够减少右半结肠的粪便残留，而不引起电解质的明显变化。研究报道，尤其是在老年人（≥65岁）中，分次口服OSS及PEG的联合制剂（Suclear），肠道准备成功率比单用PEG高，并且不增加不良反应的发生风险。

匹可硫酸钠（PMC）属刺激性泻药，但同时含有枸橼酸镁等渗透性成分。其在加拿大和欧洲已使用20余年，但在中国和美国上市时间较短。PMC为高渗制剂，不适用于心功能不全、肾功能不全、终末期肝病及基础电解质紊乱的患者。其同样可以导致低钠血症的发生。虽然不影响急性神经系统症状的发生风险及病死率，但增加老年患者（≥65岁）30天住院率。与单次口服PEG相比，单次口服PMC的肠道准备成功率增加，且全结肠的清洁程度相当。研究报道，单次口服PMC与恶心、呕吐的发生有关，但最少出现腹痛；而分次口服PMC的耐受性较差。老年患者更倾向于单次口服PMC，而年轻患者则相反。仅有一项研究将PMC与OSS进行直接对比。其结果是OSS的肠道准备成功率及清洁程度优于PMC，但在息肉检出率、腺瘤检出率、平坦型病变检出率、内镜检查时间及不良反应方面均无明显差异。

然而，不论使用何种清洁剂，分次口服的肠道准备质量均高于检查前1天使用。在一项同样使用4L PEG进行肠道准备的研究中，分次口服但不限制饮食组的肠道准备质量高于单次口服且限制饮食组，且分次口服的患者耐受性更高。在包含PEG、NaP和PMC的RCT研究也同样证实了上述结论。有人认为分次口服可能增加围检查期误吸的发生风险。但一项纳入712名检查者的研究则发现，尽管分次口服患者的胃残留容量高于空腹者（19.7ml vs 14.6ml），但与检查前1天开始肠道准备者（20.2ml）并无明显差异。最近研究阐述了分次口服清洁剂提高肠道清洁度的原因并强调了缩短从肠道准备结束至结肠镜开始间隔的重要性。研究表明，肠道的清洁度与这一间隔呈负相关，间隔时间在4小时左右的肠道清洁程度高于7小时。美国胃肠镜协会推荐最后一次口服清洁剂后3-8小时内行结肠镜检查，而一项前瞻性研究则将将该时间缩短至3-5小时。部分研究还对检查当日早晨进行肠道准备的可行性进行讨论。使用PEG或PMC当日口服组的肠道准备清洁度及腺瘤检查率与检查前1天组相似，但能提高患者的耐受性。

高效、安全、可靠的肠道清洁剂越来越多，耐受性好的制剂的成本却更高。除了制剂的改善，清洁剂的使用方案，即分次口服及合理把握肠道准备时机，同样能提高肠道准备的效能。口服肠道清洁剂的选择需综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点及用药史等因素，并予以针对性的指导。不过，低容量PEG制剂似乎是最接近于理想的清洁剂。另外，一些辅助措施，包括饮食限制、祛泡剂的使用、联合灌肠、患者的告知教育及智能设备的使用，可能成为提高患者及内镜医生肠道准备满意度的新途径。

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