《2013年中国炎症性肠病营养支持治疗共识意见》解读

　　2012年，中华医学会消化病学分会炎症性肠病（IBD）学组发布了《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》，为我国IBD诊疗提出了规范性意见；2013年，该组织又进一步推出了《IBD营养支持治疗的专家共识》和《IBD病理诊断共识意见》。2013年《IBD营养支持治疗的共识意见》是由中华医学会消化病学分会IBD学组联合中华医学会肠外与肠内营养学分会及国内部分胃肠外科专家讨论制定的。根据证据级别的高低，本共识将推荐等级分为“强烈推荐”、“推荐”和“建议”3个等级，并以此作为指导意见。

《2013年中国炎症性肠病营养支持治疗共识意见》解读

　　IBD患者出现营养不良的情况普遍存在，在住院IBD患者里甚至达到了85%以上。在围手术期营养支持方面，克罗恩病（Crohn’s disease,CD）患者的营养吸收不良问题往往由以下因素造成：摄入减少、吸收不良、营养物丢失增加、药物的作用和消耗和营养需求的增加等方面。

　　先来看看摄入减少。由于腹痛、腹泻或肠梗阻等症状的存在，多数IBD患者存在不同程度的厌食和进食恐惧感，限制了食物的摄取。

　　其次是营养吸收不良。肠粘膜炎症会导致粘膜上皮受损、脱落，正常粘膜面积减少，吸收功能受到削弱；肠粘膜的炎症和腹泻，会使食物在肠道内停留时间过短，营养吸收不充分；多次肠切除尤其是回肠切除，导致吸收面积显著减少，吸收功能明显下降；CD的特征性病理性改变——肠道的淋巴管回流受阻，影响从淋巴途径吸收营养物质、尤其是脂肪和脂溶性维生素，从而导致营养不良。

　　然后是丢失增加。肠粘膜溃疡、脱落和渗出，导致肠道丢失大量营养物质。

　　再就是消耗增加。溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）患者常存在全身和结肠粘膜局部的炎症和感染。CD患者常合并有全身炎症反应及肠道和腹腔感染。IBD患者长期处于高分解状态，导致营养状况恶化。糖皮质激素和免疫抑制剂治疗可进一步降低免疫功能，加重感染。

　　最后是药物作用。CD患者服用的激素和免疫抑制剂等药物均会带来明显的负面影响。免疫抑制剂和糖皮质激素促进蛋白质分解，影响代谢，抑制机体的免疫功能，造成骨骼脱钙；抗生素对肠道菌群形成干扰，影响维生素的代谢；柳氮磺胺吡啶也影响叶酸吸收。

　　在治疗过程中，粘膜愈合对于治疗IBD具有非常重要的作用。

　　在蛋白质、脂肪、氨基酸代谢方面，受到了很大的影响。目前不仅IBD成年患者越来越多，儿童中发生IBD的也越来越多，我们在临床中遇到的年龄最小的患儿甚至没有满月，这直接影响了儿童的生长发育，因此有必要做一个营养支持治疗的研究。营养不良和IBD是互相影响的。IBD会造成患者营养不良，患者营养的缺乏又会加重IBD的病情，比如出现免疫、生长发育的问题。

　　从营养角度来说，微生态屏障、粘液屏障、水平屏障这几层肠粘膜屏障，对营养摄入、临床症状问题可能都是直接相关的。肠粘膜受到损伤后，会导致营养吸收不良，比如小肠对营养的吸收，大肠对维生素的吸收和液体的代谢都起到了重要的作用。

　　从消化角度来说，UC和CD对人体造成的消耗是非常大的，因此我们给患者补充营养要超过正常水平；另外，激素和免疫抑制剂对免疫和营养都是一个极大的消耗，还有常用的水杨酸制剂对于胃肠道也有损伤，IBD本身也造成一些消化紊乱。

　　这次的《共识意见》特别强调营养支持治疗的概念，特别是提出IBD的营养支持应该称为营养支持治疗。对于CD的患者治疗，我们应该放在第一位的就是营养支持治疗，这已是业界专家的共识。对于IBD患者，营养支持治疗的主要目的是纠正患者的营养不良。在围手术期处理、诱导缓解、维持缓解，促进粘膜愈合。单独的营养支持治疗甚至可以使CD患者得到很好的缓解，使患者的粘膜得到愈合。对于UC患者给予合理的营养支持，对于疾病的治疗和恢复也很有益处。

　　共识提出的最主要的治疗宗旨，是要提高IBD患者的生活质量，改善其自然病程，使IBD患者得到和我们正常人一样的生活环境。在营养支持治疗过程中，需要注意的问题包括4个方面，分别是营养不良、营养不足、营养风险和营养评定。在IBD治疗的过程中，营养风险是很大的，尤其对于在诊治过程的住院患者，注意营养风险的问题十分重要，以免由于营养问题造成IBD患者住院天数延长、出现合并症甚至死亡率增加等。

　　当前临床上常用的营养筛查工具包括:主观全面评定（SGA）、营养风险筛查2002（NRS2002）等，NRS2002是我们住院患者进行营养风险筛查中最为常用的，它是欧洲肠外肠内营养学会于2002年推出的基于128个随机对照研究的、有循证医学基础的营养筛查工具。

　　营养筛查分为两部分。首次营养风险筛查分4项：是否BMI＜20.5，近3个月是否有体重下降；过去一周是否有摄食减少，是否有严重疾病（如需ICU治疗）。如果其中一项的答案为“是”，就进入第二次筛查；如果答案全部为“否”，则每周重复筛查一次。

　　营养状态受损，轻度为1分，3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低25%～50%；中度为2分，一般情况差，或2个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低50%～75%；重度为3分，BMI＜18.5且一般情况差，或一个月内体重丢失＞5%（或3个月内体重丢失15%，或前一周食物摄入量比正常需要量低75%～100%）；年龄超过70岁，风险加1分。

　　NRS（2002）对于疾病严重程度的定义。1分：慢性疾病患者因出现并发症住院治疗，虚弱但不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充来弥补。2分：患者需卧床，但大多数人可通过人工营养得到恢复；3分：患者在监护病房靠机械通气支持，蛋白质需要量增加，不能被人工营养支持所弥补，但通过人工营养可以因蛋白质分解和氮丢失明显减少。

　　 NRS2002得分由三部分构成：营养状况得分、疾病严重程度得分、年龄大小得分（如果患者年龄大于70岁，加1分）。如果NRS2002得分≥3分判断为重度营养风险和营养不良。医生应对患者的营养状况进行一些干预，开始营养支持治疗计划。NRS2002得分＜3，应每周复查营养评定。

　　一个相关的流行病学调查结果指出，大家越来越重视营养风险研究指导我们的治疗，仍有一些不太正确的方法，有些是过度的，有些则是不足的。

　　除了营养的风险筛查外，对营养状况要进行一些评价，包括血浆蛋白、氮平衡、机体组成、人体测量，营养支持治疗期间的疗效评价。

　　另外，还要测量一下人体常用指标，包括体重、上臂围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度、腰围、臀围、腰臀比值、握力等，并进行评价。

 　　对蛋白质缺乏的指标的认识。当白蛋白＜3.5g/dl，淋巴细胞＜1500cell/mm3，血清转铁蛋白＜150mg/dl，常见的皮肤试验抗原的反应性损失，可认为应该补充蛋白质。蛋白质的评价对于我们评价营养状态很有帮助，白蛋白会受到其他因素的影响，我们在治疗过程中常常补充蛋白质，给予血浆，使得短时间内患者的蛋白可能处于似乎正常的状态。在这个过程中，大家要通过全面的分析，认识患者当时所处的营养状态。

　　在对营养风险和营养状况进行评价后，如果患者的营养不良被确认，医生就要进行营养支持治疗。包括肠内和肠外的营养支持治疗。理想状态是全肠内营养支持治疗，但在治疗过程中可能不能完全满意，要加上一部分肠外营养支持治疗。治疗过程中，这些营养制剂都能用到，包括整蛋白、短肽与氨基酸单体，脂肪种类和含量的问题，免疫营养与药理营养素，膳食纤维、益生元与益生菌。肠外营养目前开展广泛，PICC及腔静脉置管方法，在临床上、家庭中比较常用；在中心静脉与外周静脉途径的选择中，前者优于后者。在长期的治疗中，中心静脉是首选的。我们还要制定肠外营养配方，把总热卡、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、PN组分与抗氧化的比例进行计算。

　　肠内营养具有应用方便、价格低廉，更符合人体生理，有助于保护肠黏膜屏障、改善患者的免疫状况等优点，在临床上得到广泛应用。

　　肠外营养有其优点，同时也有一些缺点，比如长期实施可能对胃肠道不利。所以有一句话概括得很好，如果能使用肠道提供营养，一定尽量使用肠道。肠内营养支持简便易行，能维持正常的胃肠道屏障功能，因此我们广泛推荐肠内营养的开展。

　　从不同营养途径的比较来看，多中心的前瞻性研究发现，肠内营养相关的胃肠道并发症在危重患者中发生率高，主要的胃肠道并发症包括胃潴留、腹胀、腹泻、呕吐、反流等，其中胃潴留的发生率最高。这些并发症的持续存在可能导致患者营养不良，住院时间延长死亡率增加。没有一致的结论认为肠内营养EN比肠外营养TPN有更好的临床后果。是否一定是肠内优于肠外，还需要进一步研究。

　　早期的肠内营养支持也要注意安全性，严格挑选适应证，非梗阻性的肠坏死是比较少见的并发症，但在使用中要注意及时防治。肠内营养的特殊营养剂，具有免疫药理作用的营养制剂包括免疫如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等。在提供能量的同时可调控机体免疫反应，避免有害或过度的炎症反应、保护肠屏障功能、促进创伤愈合，此称为“免疫营养”。

　　应用含上述一种或几种营养素的肠内营养剂进行肠内营养治疗的方式，被称为“免疫肠内营养”。如果人体超过3天不进食，就会缺乏谷氨酰胺，适当补充谷氨酰胺，有助于人体的代谢和IBD的治疗。无论是通过肠内或肠外补充谷氨酰胺，一般需要5天以上才能发挥作用，我们要尽量早用和用够天数。精氨酸在营养支持治疗中也发挥了重要作用，它是人体必需的氨基酸。

　　我们还要认识到，IBD患者在病情不稳定的情况下，精氨酸还存在一定的问题，选择时要注意。对于ω-3脂肪酸、ω-6脂肪酸等不饱和脂肪酸，北大医院的研究团队进行了一项研究发现，ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸的比值为1∶1时效果最佳，对于IBD的免疫功能的恢复具有一定的作用。

　　膳食纤维是人体中是不可缺少的，如果适当补充纤维素，对人体代谢很有帮助，特别是短链脂肪酸是结肠和小肠粘膜重要的营养素，可增进钠吸收，促进结肠和小肠细胞增殖，为肠粘膜细胞提供能量，增加肠血供，刺激胃肠激素生成。在代谢过程中会有很大的帮助。表皮生长因子、胰岛素样的生长因子及生长激素等在营养支持治疗中都有帮助。

　　肠道的微生态是近年来的研究热点，他对于我们的营养以及有关的疾病治疗很有益处。目前制剂还要做进一步的研究工作。

　　营养支持的方法，在疾病的活动期和进展期，我们要注意胃肠道的温度和渗透压，注意不要加重疾病。适当的肠内和肠外营养支持对于IBD患者非常有效，对于重症IBD患者和内科治疗效果不佳，手术前患者，需要加强肠外营养支持治疗。特殊情况下，如果有瘘管的IBD，或短肠综合征患者，施以肠外营养支持加肠内营养支持；生长发育停滞的IBD，以肠内营养支持为主，或在短期内加一些肠外营养支持。 

　　如何掌握全肠营养的适应证？什么样的患者需要采用全肠营养支持？过去我们对肠内营养不太重视，常常是以肠外营养为主，后来我们发现CD患者使用其他药物效果不好，或是补充特殊营养时也使用肠内营养。肠营养的营养液有很多种，对于克罗恩病和溃疡直肠的患者在营养支持治疗方面，有瘘管的患者、重症或轻度的患者有哪些区别？对于小肠功能不够完善的患者，要用氨基酸或短肽制剂；如果小肠功能尚好，则采用整蛋白或其他营养素。在一米左右小肠的情况下，我们要选择专一的氨基酸；超过一米以上的小肠，我们可以放宽一些。重症IBD患者可以结合肠内和肠外营养支持两种，再慢慢过渡到肠内营养支持。针对不同患者的情况，我们强调个体化治疗的原则。