此病例特点：青少年女性，病程1年余，以脓血便伴高热起病，查体右下腹轻压痛，实验室检查提示中度贫血，白蛋白水平低，无明显感染征象，血沉、CRP升高，P-ANCA（＋），结核相关检查均阴性，病毒相关指标阴性。腹部CT提示结肠壁增厚。肠镜提示乙状结肠至升结肠广泛、深大纵行溃疡，但直肠相对病变较轻，病理提示广泛黏膜及黏膜下层炎症，但无肉芽肿形成;根据临床表现和实验室检查诊断为炎症性肠病。病程中抗生素无效，足量激素无效，TNF－α单抗对症状缓解无明显疗效，但能部分恢复激素有效性，可使体温恢复正常。足量激素控制两月后患者腹部CT提示上腹部巨大脓腔，后突然破裂，至胃肠道及腹腔内大量出血，急行结肠次全切除、部分小肠切除、回肠造瘘术。术后发生肠瘘、腹腔感染、真菌败血症。经积极腹腔冲洗，营养支持，抗菌、抗真菌治疗后出院。目前英夫利昔单抗及硫唑嘌呤维持治疗，症状控制可。
       根据该病例的特点，我们在药物治疗IBD后复查肠镜病变无明显改善，临床症状没有明显的缓解，特别是体温控制不满意，我们考虑到真菌感染的问题。虽然肠黏膜病理真菌培养提示：Trichosporon montevi-deense，但G、GM实验及真菌血培养均阴性，肠黏膜病理未发现菌丝，PAS、GMS等真菌相关染色均阴性，临床侵袭性真菌感染的证据不足，因此未使用抗真菌治疗。足量激素控制两月后患者腹部CT提示上腹部巨大脓腔，后突然破裂，至胃肠道及腹腔内大量出血，急行结肠次全切除、部分小肠切除、回肠造瘘术。术后发生肠瘘、腹腔感染、真菌败血症，血培养提示”近平滑假丝酵母菌”，经积极腹腔冲洗，营养支持，抗菌、抗真菌治疗后好转出院。目前英夫利昔单抗及硫唑嘌呤维持治疗，症状控制可。

       此患者为重症IBDU患者，多种药物治疗效果不佳，并发生严重合并症。在患者病程中我们发现2次真菌相关病程。那么真菌感染是否在患者的起病及病程延续过程中起到一定的作用呢？在英夫利昔单抗治疗后，患者没有得到明显的症状改善，复查肠镜仍然提示全结肠广泛深大、纵行的黏膜溃疡，真菌培养提示Trichosporon monte-videense，这是一种毛孢子菌属的真菌。毛孢子菌属真菌可以是人皮肤和胃肠道正常常驻菌的一部分［1］，目前已发现其包括50种类型，而其中的16种与人类疾病相关［2］。在最近20年，毛孢子菌属已经成为免疫低下人群重要的机会性感染原［3］。而此患者肠黏膜培养出的Trichosporon montevi-deense很长时间以来都被认为是一种自然存在于土壤、水源以及人体的粪便和皮肤的非致病性真菌。2009年，一篇文章报道了Trichosporon montevideense引起了猴子的甲癣［4］，同年，台湾的一篇综述描述了一例Trichosporon montevideense引起的侵袭性脑膜炎［3］，提示在特定的环境下，Trichosporon montevideense可以成为潜在致病原导致侵袭性感染。临床诊断侵袭性真菌感染需要三个条件：宿主因素、微生物标准和临床标准［5］。此患者病情重，病程中应用激素及免疫抑制药物，为免疫低下人群，为易感宿主。其肠黏膜培养出致病性真菌，满足微生物标准。但在临床上监测真菌相关血液学指标均为阴性，而多次肠镜病理未找到菌丝，PAS、GMS等真菌相关染色也为阴性，因此认为此患者缺乏临床诊断依据，因此未进行抗真菌治疗。
       患者的第二次真菌感染发生在术后ICU治疗期间，其血培养为”近平滑假丝酵母菌”，经积极抗感染治疗后好转。尽管本次感染不除外有深静脉置管后导管相关因素参与，但本例患者发生的第二次真菌事件提示我们考虑真菌和IBD之间的联系。尽管许多研究提示肠道共生真菌的存在，但它们是否和黏膜免疫系统相互作用或影响疾病进程目前没有得到阐明［6］。由于白色念珠菌是从UC患者中分离的最常见的真菌，文献中研究最多的是白色念珠菌和IBD的关系。念珠菌定植是UC的主要病因还是真菌感染继发于结肠炎目前没有得到明确的阐明。研究认为炎症的存在改变了细菌的定植和宿主状态，为高水平的念珠菌定植创造了条件并加重了病情，动物模型中白色念珠菌定植可以抑制炎症病变的愈合［7］。相关的动物模型的研究显示白色念珠菌感染能够明显的延迟TNBS引起的UC的愈合，增长血清炎症因子的水平，而这些变化能够被抗真菌药物所逆转［8］。Poulain等人发现与白色念珠菌共同灌胃的DSS小鼠肠道疾病严重度增长，同时细胞因子TNF- α的组织表达也明显升高［9］。有研究报道了Crohn病患者的肠道具有增长的真菌负荷［10］。抗酿酒酵母抗体(ASCA)是CD患者最重要的生物学标志物，而白色念珠菌能够引起ASCA的产生［11］。因此，尽管真菌在IBD患者中可能并不引起侵袭性真菌病或只在特定条件下发生血源性感染，其对于病程及疾病严重程度的影响仍然不可忽视。众多研究证实了真菌和IBD之间很可能存在某些联系，而关于内源性肠道免疫系统怎样识别真菌并产生相应反应所知甚少。TLR2被认为是病理性真菌的主要受体［11］，其后续反应值得进一步研究和证实。
       迄今为止，胃肠道真菌的存在和活动仍未得到充分的研究，而其对IBD病程的影响更是远远没有阐明。此患者非念珠菌肠道培养物的揭示及病程后期的血液真菌感染提示我们在IBD，尤其为重症患者中真菌对病程可能的复杂影响。而真菌感染对于IBD发病作用的阐明，将有助于临床高危患者的临床救治，值得深入而广泛的研究。

Ref:
1、Chagas-Neto TC, Chaves GM, Colombo AL. Update on the genus Trichosporon. Mycopathologia 2008;166:121–32.
2、Colombo AL, Padovan AC, Chaves GM. Current knowledge of Trichosporon spp. and Tri-chosporonosis. Clin Microbiol Rev. 2011, 24(4):682-700.
3、Ruan SY, Chien JY, Hsueh PR. Invasive Trichosporonosis Caused by Trichosporon asahii and Other Unusual Trichosporon Species at a Medical Center in Taiwan. Clinical Infectious Diseases 2009, 49: e11–7.
4、Alshahni MM1, Makimura K, Satoh K, et al. A Suggested Pathogenic Role for Trichosporon montevideense in a Case of Onychomycosis in a Japanese Monkey. J Vet Med Sci, 2009, 71(7): 983–986.
5、中国侵袭性真菌感染工作组 血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则 中华内科杂志，2013，52（8）：704-709.
6、Iliev ID1, Funari VA, Taylor KD, et al. Interactions between commensal fungi and the C-type lectin receptor Dectin-1 influence colitis. Science. 2012, 336(6086):1314-7.
7、Kumamoto CA. Inflammation and gastrointestinal Candida colonization. Curr Opin Microbiol. 2011 Aug;14(4):386-91.
8、Zwolinska-Wcislo M1, Brzozowski T, Budak A, et al. Effect of Candida colonization on human ulcerative colitis and the healing of inflammatory changes of the colon in the ex-perimental model of colitis ulcerosa. J Physiol Pharmacol. 2009,60(1):107-18.
9、Jawhara S, Thuru X, Standaert-Vitse A, Jouault T, Mordon S, Sendid B, Desreumaux P, Poulain D. Colonization of mice by Candida albicans is promoted by chemically induced colitis and augments inflammatory responses through galectin-3. J Infect Dis. 2008; 197:972–980.
10、Ott SJ, Kühbacher T, Musfeldt M, et al. Fungi and inflammatory bowel diseases: Alterations of composition and diversity. Scand J Gastroenterol. 2008;43(7):831-41.
11、Underhill D, Braun J. Current understanding of fungal microflora in inflammatory bowel disease pathogenesis. Inflamm Bowel Dis. 2008 ,14(8):1147-53.

导读：结肠镜检查时肠道清洁效果不佳可导致癌前病变漏诊，增加重复操作等医疗费用。充分的肠道准备，还有助于内镜医生准确为患者推荐内镜筛查及监测时间间隔。10月，美国胃肠病学院、美国胃肠病协会和美国胃肠内镜学会联合发布了《美国结直肠癌多学会工作组：结肠镜检查的肠道清洁优化指南》，指出每位内镜医生在结肠镜检查时，患者肠道充分清洁率应不低于85%。