钟捷: IBD患者使用免疫调节剂／生物制剂治疗时的免疫接种问题
来源：
上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科 钟捷 何相宜
随着糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等在炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）患者中的广泛使用，以及疾病本身、营养不良、手术等因素的影响，使IBD患者的机会感染风险逐渐增加。某些特殊的机会感染是否可以通过接种疫苗进行预防？以及特殊年龄段的患者，在治疗期间能否按完成计划免疫，这些都是临床医生经常需要面对的问题。目前欧美国家已有相关的指南作了针对性的阐述，目前我国尚缺乏在IBD患者中开展疫苗接种的数据，以及IBD患者如何完成疫苗接种的共识意见。笔者将依据2014年ECCO《第二版炎症性肠病机会感染诊断预防处理共识意见》[1]及2010年ACG《炎症性肠病疫苗接种指南》[2]以及近年来相关研究进展对成人IBD患者接受疫苗接种问题进行讨论。
1. IBD免疫低下状态的界定
尽管存在着粘膜固有免疫缺陷（innate mucosal immunity），IBD患者的并非总是处于免疫无能状态。其免疫状态受到免疫
调节治疗药物的种类和量以及患者年龄、营养状况等因素的影响。目前尚无单独的检测手段可以有效评价免疫抑制状态。一
般认为IBD患者在以下情况是处于免疫低下状态：
1) 糖皮质激素治疗（泼尼松大于20mg/天）
2) 正在进行或3个月内停止的6-MP/硫唑嘌呤治疗
3) 正在进行或3个月内停止的甲氨蝶呤治疗
4) 正在进行或3个月内停止的英夫利昔单抗治疗
5) 严重的蛋白质能量营养不良
2. 疫苗接种疗效和安全性
对接受免疫调节治疗的IBD患者接种疫苗需要考虑几个因素：
1）疗效：接种疫苗能否降低感染风险、疫苗保护作用是否受疾病活动度及免疫调节治疗的影响。
2）安全性：接种疫苗是否引起更多的不良反应，是否会加重病情或使病情复燃。目前有多项研究显示，IBD患者接受免疫抑制治疗降低了疫苗接种的反应性。最近的一项荟萃分析显示，与未接受免疫抑制治疗的对照组相比，接受免疫抑制治疗者对疫苗接种所获得的保护性抗体反应率减低约60%[3]，与抗TNF治疗相比，单药免疫调节剂增加2倍的免疫反应率。目前还需要更多研究探讨血清学反应的减低是否影响相应疾病的预防。2014年DDW报道了一项对107,750例IBD患者的回顾分析，结果显示接受相应疫苗接种的患者感染流感和肺炎链球菌性肺炎的几率下降9倍[4]。这一数据支持在IBD患者中进行疫苗接种的重要性。鉴于免疫抑制剂对疫苗接种疗效的影响，合理的疫苗接种计划亦至关重要。此外，接种疫苗的安全性也是另一关注的问题。近来的多项研究均不支持疫苗接种与IBD病情复燃或加重相关，疫苗相关不良反应与一般人群无差异。
3. 疫苗接种计划
疫苗接种计划开始前首先需对疫苗接种史进行详细的记录。美国和欧洲指南推荐的减毒活疫苗如麻腮风疫苗（MMR）、水痘带状疱疹病毒疫苗（VZV）等在免疫状态低下或即将开始免疫抑制治疗时是不推荐接种的。指南推荐MMR的接种需在未来6周无免疫抑制治疗计划的基础上实施[2]，而对于VZV IgG阴性的IBD患者在开始免疫抑制治疗的3周前需完成2次VZV疫苗接种[1]。灭活疫苗则对于IBD患者而言，不论是否处在免疫抑制状态均可以很好地耐受。指南推荐的灭活疫苗有：流感疫苗（三价灭活疫苗）、白喉破伤风疫苗、人乳头瘤病毒（HPV）疫苗、肺炎球菌疫苗（PCV 13和 PPSV 23）、甲及乙型肝炎病毒疫苗、脑膜炎球菌疫苗等。HBV疫苗则需在免疫抑制治疗之前接种于所有HBcAb阴性的IBD患者，IBD疾病本身和抗TNF药物可能会下降IBD患者HBV疫苗接种效力[1]。2014年ECCO指南建议IBD患者需要关注以下五种疫苗接种：水痘带状疱疹病毒疫苗、人乳头瘤病毒（HPV）疫苗、流感疫苗、肺炎球菌疫苗、HBV疫苗。
4. 特殊人群疫苗接种计划
对于母亲为接受免疫抑制治疗的IBD患者的新生儿，疫苗接种需要谨慎对待。因英夫利昔单抗可以通过胎盘，故在新生儿出生后的6个月的血液中仍能检测到。因此对于这类新生儿，减毒活疫苗需停用或推迟至少出生后6个月接种，而灭活疫苗可以按原计划接种。对于lBD旅行者，同样原则，免疫抑制状态时不接受减毒活疫苗，根据旅行地需要接受疫苗接种。
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