钱家鸣: 炎症性肠病的2012年共识意见解读
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炎症性肠病的2012年共识意见解读以及其他问题
炎症性肠病诊断与治疗的共识意见( 2012 年?广州)［1］( 以下称为 “2012 年共识意见” ) 由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组2012 年在广州制定。与以往特别是 2007 年于济南制定的 “共识意见” 相比较 ， “2012 年共识意见” 充分体现了近10 年来炎症性肠病领域的新进展， 覆盖内容更全面/深入， 同时更具临床实践的指导价值。 现从以下几个方面对“2012 年共识意见” 进行解读。
1 炎症性肠病的诊断
我国炎症性肠病的诊断因鉴别诊断复杂， 故仍为所面临的主要难点 “2012 年共识意见” 明确提出: 炎症性肠病的诊断缺乏金标准 诊断的要点仍基于临床表现、 结肠镜、 放射影像
学特征、 组织病理学特征等综合诊断。 明确提出临床疑诊、 临床拟诊、 临床诊断、 临床确诊和病理确诊的不同诊断层次， 条理清晰， 因此颇具实践指导意义。
此外， 新的共识意见提到了新技术的应用， 包括 CT 小肠重建以及 MR 肠重建技术对于炎症性肠病诊断和疾病评估的意义; 内镜下黏膜染色技术结合放大内镜技术用于溃疡性结肠炎的诊断及癌变的监测; 对于胶囊内镜 小肠镜用于克罗恩病诊断的意义则进一步明确其应用适应证和潜在风险。
2 炎症性肠病的鉴别诊断
随着对疾病认识的深入和实验室检查技术的进步， 炎症性肠病的鉴别诊断内容也在不断扩展 值得强调的是， 伴随免疫抑制剂的广泛应用， 我们看到越来越多的炎症性肠病合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染的病例。 对于重度溃疡性结肠炎或疾病突然恶化者， 需要警惕合并上述机会性感染的可能。 在我国由于结核高发， 克罗恩病与肠结核的鉴别诊断仍然是亟待解决的难题。 “2012 年共识意见” 针对这一难题特别做了详细的阐述， 提出新的检测手段如结核感染 T 细胞酶联免疫斑点试验( T-SPOT． TB) 以及诊断性抗结核治疗的疗程问题。
3 炎症性肠病的疾病评估
“2012 年共识意见” 有关疾病评估的内容校 2007 年版有突出的变化。 首先， 采纳与国际接轨的蒙特利尔表型分类法对疾病进行分型。 第二， 分别确定了溃疡性结肠炎与克罗恩病用于临床评估和科研评估的疾病活动度评分系统。 对于溃疡性结肠炎的临床疗效评定仍沿用改良 Truelove 和 Witts 疾病严重程度分型， 适应于临床工作， 但因缺少量化标准， 不适用于科研。 改良的 Mayo 评分更适用于科研评估。 克罗恩病的疾病活动度评分可采用 Best CDAI 以及简化 CDAI， 前者广泛应用于临床和科研， 后者更为简便。 最后， 这部分内容还对于临床常提及但缺少明确定义的概念进行了规范化定义， 包括黏膜愈合的概念、 复发的类型、 早期复发的概念、 激素无效与激素抵抗的概念等。 首次引入了克罗恩病术后内镜评估的 Ｒutgeerts 评分标准。 上述概念的引入和定义无疑将对全国范围内炎症性肠病的规范化诊治产生深远的影响。
4 炎症性肠病的治疗
炎症性肠病的治疗目标从以往的诱导并维持临床缓解， 更进一步发展为:诱导并维持黏膜愈合， 防止并发症， 改善患者的生活质量。 从诱导黏膜愈合、 防止并发症的治疗目标出发， 主张早期更积极的治疗， 特别是对于有高危因素的“疾病难以控制”的病例。 在这方面 ， “2012 年共识意见” 引入了我国的临床研究结果， 提出基于我国研究资料的高危因素［2 ］， 如合并肛周病变、广泛性病变、 发病年龄轻、 首次发病即需要激素治疗等。 早期积极治疗指不必经过 “升阶梯” 治疗阶段， 活动期诱导缓解的初始就给予更强的药物 一种方法是激素联合免疫抑制剂( 硫唑嘌呤或甲氨蝶呤) ; 另一种方法是直接予生物制剂英夫利昔单抗治疗。
此外， 对于维持缓解治疗， 强调所有患者均应维持治疗。对于克罗恩病的维持缓解治疗， 提出硫唑嘌呤是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物， 能有效维持撤离激素的临床缓解或在维持症状缓解下减少激素用量 而氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效仍未确定 对于免疫抑制剂维持治疗期间复发者， 首先应检查药物依从性和剂量是否足够， 以及是否存在其他影响疗效的因素如合并感染、 存在纤维瘢痕性狭窄性病变等; 如排除其他因素， 可考虑改用英夫利昔单抗诱导缓解并继以维持治疗。
5 尚未回答的问题
“2012 年共识意见” 虽较之2007 年版愈加深入和全面， 但仍然存在未涉及或需要进一步详细补充说明的问题。 这些问题包括: ( 1) 肠内外营养在炎症性肠病中的应用; ( 2) 年轻患者所面临的生育问题; ( 3) 炎症性肠病患者的机会性感染等。 相信下一版共识意见将会涵盖上述内容。
李玥 钱家鸣