吕农华: 我国Hp共识意见更新的必要性
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自从1982年澳大利亚学者罗宾·沃伦和巴里·马歇尔发现幽门螺杆菌（Hp）以来，在过去30年里，国内外专业学会和组织制定了一系列有关Hp感染诊治的指南和共识，其中包括欧洲马斯特里赫特（Maastricht）共识Ⅰ~Ⅳ、我国共识（制定于1999年，并分别在2003年、2007年进行更新）、亚太地区共识、发展中国家指南及其他各国（如日本、美国等）的指南和共识。这些共识和指南为Hp感染的诊治提供了专家意见，规范了Hp感染的诊断和治疗。
我国自上次更新共识以来已过去整整5年，在Hp感染与疾病相关性和Hp感染临床诊治方面已取得了长足的进展，国际共识相继更新带给我们不少启发，但在临床实践中也出现了一些新问题。我国Hp学组针对Hp感染的治疗方案进行了几项大型、全国多中心研究，目前已获得初步进展。在我国第4次更新共识前，笔者将从诊断与治疗、再感染与复发、检测以及与其他疾病的相关性方面提出以下若干问题，以期为新共识的出台指明方向。
诊断与治疗问题
1 Hp耐药率日益增高，因此为诊断和治疗带来以下问题：
·我国耐药率普遍较高的甲硝唑、克林霉素等，是否可继续作为Hp 的根除药物？
·根据我国现有耐药资料，宜将哪些抗生素用作Hp根除的一线和补救药物？
·应何时进行Hp培养及药敏试验？
·是否应在全国建立Hp耐药监测网？
2 传统三联治疗方案的Hp根除率已降至不能接受的程度。我国Hp学组开展的几项全国多中心研究显示，含铋剂的四联方案、添加益生菌辅助治疗方案可获得较高的Hp根除率，为我们选择治疗方案提出以下问题：
·在我国是否可废除质子泵抑制剂（PPI）+甲硝唑+克拉霉素的三联方案？
·目前我国是否适用PPI+克拉霉素+阿莫西林的7天方案？是否需要延长疗程？最佳疗程是多久？
·是否应推荐含有PPI、铋剂的四联方案作为一线治疗的首选方案，其最佳疗程是多长？如何选择抗生素？
·是否应添加益生菌辅助治疗以提高Hp根除率？如果添加，应采用何种方案？
·对Hp根除治疗失败者应如何选择补救治疗方案？
3 细胞色素P450 2C19基因多态性可影响PPI疗效，胃内pH值会影响克拉霉素和阿莫西林效果，并引起Hp对阿莫西林的表型耐药，那么：
·多次根除治疗失败者是否须接受CY2C19基因多态性检测？并据此选用PPI？
·多次根除治疗失败者是否应接受含有大剂量和高效PPI的方案？
4 部分患者在Hp根除治疗后仍有症状，消化性溃疡患者Hp根除治疗后溃疡仍未愈合，因此带来了以下后续治疗问题：
·慢性胃炎患者Hp根除治疗后，是否须维持或对症治疗？
·消化性溃疡患者Hp根除治疗后，是否须继续使用PPI？如果使用，须治疗多长时间？
5 新的Hp诊断方法不断涌现，但国内诊断制剂的质量参差不齐，为我们提出了以下问题：
·Hp感染和感染根除的诊断标准是什么？
·根除治疗后应选择哪些检查方法来确定Hp根除成功？
·在哪些情况下可推荐使用血清学诊断法？
6 许多患者在就诊前曾自行或在基层医院使用过PPI，对已服用PPI的患者应如何诊断Hp感染？
再感染与复发问题
7 Hp再感染与复发问题：
·如何确定Hp根除治疗后的复发与再感染？
·Hp根除治疗结束后，为期4周的随访是否充分？
·如何评价口腔Hp感染检测？
·口腔洁齿治疗可否预防Hp根除后的胃内Hp再感染?
·在Hp根除治疗时，其家庭成员是否须同时接受Hp根除治疗？
检测问题
8 随着我国医疗卫生水平的提高，健康体检日益普及，是否应在正常人群体检时检测Hp？检测阳性者是否需要治疗？大规模根除Hp的利与弊如何？
与其他疾病相关性问题
9 Hp感染与胃癌的关系仍有许多问题有待解决：
·Hp感染是否可直接导致胃癌的发生、发展？
·细菌、宿主和环境因素在胃癌发生、发展中具有怎样的地位？
·根除Hp能否减小胃癌的发生风险？
·根除Hp预防胃癌是否具有费用-效益优势？
10 目前仍不确定根除Hp是否可逆转胃黏膜的肠上皮化生，还需要进一步研究。
11 越来越多的研究表明，HP感染与胃肠道外疾病密切相关，但对其中哪些疾病应进行Hp根除治疗？
我国存在以下情况： ① Hp感染率高，尤其是儿童和年轻患者的Hp感染率高于发达国家； ② 甲硝唑的耐药问题很普遍； ③ 呋喃唑酮和铋剂在许多国家无法获得，而在我国这两种药物均可使用； ④我国是发展中国家，在选择诊疗方案时要考虑患者的经济承受能力，尽量选择价廉物美的治疗方案。虽然近期欧洲Maastricht共识Ⅳ针对Hp感染制定了较为详尽的共识意见，但基于以上问题，共识的更新迫在眉睫。因此，我们仅能借鉴而不能照抄、照搬国际上的共识和指南，必须修改和制定我国自己的共识。
作者：南昌大学第一附属医院 吕农华