李景南: 中国健康体检人群结直肠癌筛查路径初探
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我国结直肠癌发病率呈明显上升趋势。根据国家肿瘤登记中心报道，1991-2005 年结直肠癌是发病率上升速度最快的三种肿瘤之一。在西方国家，结直肠癌位居癌症死亡的第二位。1998 年，Vogelstein 提出“腺瘤-不典型增生- 癌”的癌变模式，基于这一癌变机制，美国提出结直肠癌筛查方案并大力推广，同时也将其纳入医疗保障体系之中。
结肠镜检查是主要筛查手段
数据显示，2006 年全美结直肠癌发病率和死亡率分别较1975年下降22% 和26%，下降的主要原因是开展了结直肠癌筛查。美国的经验表明，开展筛查是肠癌重要防治策略之一。英国等欧洲国家也有相应的筛查方案。亚洲仅较少国家具有完善的结直肠癌筛查方案。2008 年曾发布亚太地区结直肠癌筛查方案共识，但由于各个国家实际情况差异较大，未被普遍应用。我国目前尚无完善成熟的结直肠癌筛查方案。影响筛查的主要原因是人们对结直肠癌防治效果认识的欠缺，医生和相应医疗机构的重视程度及经费欠缺等问题。
筛查的主要手段是结肠镜检查。目前，欧美及亚太地区的结直肠癌筛查方案主要是通过标准化方法进行以人群为基础的筛查，需要国家相关部门的支持，以各种手段促使符合筛查条件的人群参与筛查。筛查目的是发现癌前疾病，经过适当的干预，降低人群的结直肠癌发病率。
结肠镜检查属于创伤性检查，不易被人们接受，美国人群的结肠镜检查筛查率也仅约20%。因此，通过结直肠癌的高危因素分析，针对高危人群进行结肠镜检查的筛查方案也逐步提出。我国采用结直肠癌发病的高危因素分析，序贯筛查方案、伺机筛查等策略在不同地区开展研究，已取得了成效。
数量化高危因素问卷调查有助针对性开展结肠镜筛查
结肠镜检查有创、存在并发症，同时受医疗资源的制约，不可能对每个体检者进行结肠镜检查。体检医生无法有针对性地给予结肠镜检查的建议。通过较成熟的结直肠癌高危因素问卷分析，确定结直肠癌高危人群，并建议这部分高危人群接受结肠镜检查，可有效提高体检者对结肠镜检查的依从性和肠道病变检出率，达到筛查目的。
研究 作者团队采用结直肠癌数量化高危因素问卷，对北京协和医院体检中心的5470 名健康体检人群开展筛查试验，发现结直肠癌高危人群456 人，占总人数的8.3%；其中有256 名高危人群接受结肠镜检查，依从率为56.1%。结肠镜检查人群中，64 人被发现腺瘤样息肉，占25.0%；其中进展期腺瘤患者16 人，结肠镜检出率为6.25%；发现早期结直肠癌2 例。同样采用高危因素问卷在浙江省杭州市进行社区居民筛查，腺瘤性息肉的检出率为11%。
解读 Chiu 等研究发现，无症状台湾人群的结直肠瘤变患病率为15.3%。Sung 等进行的针对亚洲多国家、多中心无症状人群的研究表明，结直肠瘤变患病率为18.5%。这些数据均低于作者团队的研究结果，一方面说明体检人群和社区人群有所不同，同时说明通过高危因素分析可提高结肠息肉的检出率。此外，针对高危人群的结肠镜检查的依从性明显高于美国人群筛查的依从性。可见，在体检人群中采用高危问卷调查，有助于指导选择结肠镜检查人群，提高结肠镜检查的针对性，是一种有效和切实可行的结直肠癌筛查流程。
展望<
结直肠癌是目前世界公认的可以通过当前有效手段干预达到降低病死率目标的恶性肿瘤。在结直肠癌发病率和死亡率快速上升情况下，我国针对全民开展结直肠癌筛查尚有一定难度。因此，结合我国医疗制度特点和国情，重视在健康体检人群中进行有效的筛查，建立和推广简洁、有效、可行的筛查方案，不仅适用于体检人群， 同样也适用于社区和门诊就诊的无症状人群。为了继续完善和优化高危因素分析方法，当前应开展大量多中心、大规模的临床研究。（更多精彩内容请参见当期报纸）