吴小平: 病例分享
来源：
诊断性抗结核治疗在克罗恩病与肠结核鉴别中的应用
病例诊疗经过
该病例为一年轻女性，其症状为腹痛10个月加重5个月，午后发热、出汗、腹泻1个月。这些症状无特异性，既符合肠结核（TB）亦符合克罗恩病（CD）。
体格检查除营养不良外，发现了一个符合CD肠外表现的体征----双下肢多个皮肤结节性红斑。
结肠镜见全结肠节段性病变（纵行、圆形或不规则形溃疡、回盲瓣固定张开、铺路石征不明显）。肠镜所见不是典型的CD,但更不像TB。
CTE发现回肠及升结肠非连续的多段肠壁增厚，考虑CD可能。
所有TB相关检查包括肺部X片、TB抗体和TB-SPOT全部阴性。
ESR和CRP都很高，说明炎症处于活动期。
结合皮肤结节性红斑、回肠结肠均有节段性病变、肠镜下表现倾向于CD，且相关TB检查阴性，拟诊为CD是没问题的。
但该患者活检病理仅为非特异性炎症，并无CD的病理学依据，且小肠钡造影发现回肠末端和升结肠充盈不良，似有跳跃征，放射科医生据此诊断为符合肠TB。虽然完善上述检查后临床诊断CD可能性大，但考虑到无组织病理学依据，且钡造影报告符合肠TB，故不能完全排除肠TB可能。
如果是CD，该患者则是明显活动期CD（发热，CRP和ESR明显增高，肠镜下病变活动）且小肠大肠均受累，治疗上宜用加速升阶梯或降阶梯方案（激素或生物制剂），而万一是TB则禁用激素或生物制剂。经与家属沟通，出于安全考虑，先用诊断性抗TB治疗。
出乎意料的结果是，抗TB治疗5天后发热、腹泻基本消退，患者遂带药出院。出院后继续抗TB治疗。
电话随访患者，抗TB治疗10个月内虽腹泻有反复，但总体症状较前减轻。患者认为有效，且体重增加3 kg。但10个月后症状复发加重，复查肠镜见病变较前加重，且呈典型的纵行溃疡和铺路石征，因此诊断上排除了TB而诊断为CD，并停用抗TB药而改用生物制剂治疗。3次类克注射后达到黏膜完全愈合，症状完全控制，体重增加10 kg。之后硫唑嘌呤维持治疗，已追踪3年，病情一直相当稳定无复发。
病例讨论CD与肠TB的鉴别诊断
通过该病例的诊疗经过，有下列2点值得讨论：
一、CD与TB的鉴别诊断问题
CD与TB二者的症状可完全重叠。但该患者的皮肤结节性红斑符合CD，回结肠均有节段性病变符合CD不符合TB。TB相关实验室检查特别是TB-SPOT对提示结核感染有重要意义，TB-SPOT阳性说明体内有TB菌现症感染，虽然不能确立肠道病变就是TB，至少在肠镜下CD病变不典型而且无CD的病理学诊断依据时要考虑肠TB的诊断。但该患者TB-SPOT阴性，国外认为TB-SPOT阴性基本上排除肠TB的诊断，但国内因实验室条件等原因，假阴性的情况虽各家报道不一，至少阴性亦不能排除TB的诊断。组织病理学对鉴别二者及其重要。组织中找到干酪样肉芽肿或抗酸杆菌是诊断TB的金标准，但阳性率低，多次大块活检可提高检出率。该患者仅一次活检，在活检标本的质量和病理科医生阅片质量上应有提高的空间。此外，该患者的钡造影检查仅根据回肠升结肠充盈不良和可疑跳跃征就给予“符合肠TB”的诊断，误导了临床医生。特别是国内的患者非常相信报告单而很难理解综合分析给予的结论，在当今医疗环境下，临床医生在患者可见的白纸黑字的报告单面前，不敢无视报告单而实施治疗方案。所以各项辅助检查在没有把握的情况下不应轻易直接给出一个临床疾病的诊断，以免束缚临床医生的思维，亦可避免患者以此为依据纠结医生的诊疗方案。
二、关于诊断性抗TB治疗的认识
我国IBD共识指出：在CD与TB不能鉴别时可行8-12周的诊断性抗TB治疗。但诊断性抗TB治疗应注意下列2点。
1. CD与肠TB不能鉴别是一个相对现象，在提高鉴别水平上大有潜力可挖。要在“真正鉴别不了”时方可行诊断性治疗，如肠镜所见的认识水平，是否是真正的病变不典型；肠镜下活检所取标本的质量及病理阅片是否达到应有要求；CTE及其它辅助检查是否达标等。总之，应避免仅因为肠镜所见“不典型”而不完善并规范其它检查就滥用诊断性抗TB治疗。
2. 抗TB治疗“有效”不能草率诊断肠TB。CD患者大多抗TB治疗都会或多或少地症状减轻，有时甚至病变亦可暂时好转。其可能原因有：a. 抗菌素对部分CD有效，尤其是可能分枝杆菌参与了发病。B. 抗TB治疗的同时，患者住院休息和营养治疗对CD有效。C. 患者对治疗认可后的精神心理放松对疾病的作用。对抗TB治疗“有效”的患者应持续追踪，因没有针对CD的有效治疗，CD患者在“暂时有效”后经过一段时间，症状及肠镜下病变最终会复发加重。该患者曾达10个月的“抗TB有效期”，最终症状加重，且肠镜下出现更加典型的CD表现。其实该患者尽管自认为有效，但期间腹泻还是反复，应该在抗TB治疗2-3个月后即行肠镜检查，以避免过长时间的抗TB治疗。