溃疡性结肠炎的临床表现多种多样，治疗措施需要根据病变的范围和病情的程度来决定。患者的临床表现可以划分为轻度、中度及重度。单纯位于直肠部位的炎症通常表现较轻，病变范围超过了乙状结肠，患者可能出现中度的临床表现，如每日大便次数6次以上，可以出现轻度贫血、腹痛及低热。重度溃疡性结肠炎通常需要住院系统治疗，不在本文讨论的范畴。

   首先谈一谈常规药物。治疗溃疡性结肠炎的主要药物为三大类。即柳氮磺胺吡啶，5-氨基水杨酸和皮质类固醇类。

   柳氮磺胺吡啶(SASP) 是早期治疗溃疡性结肠炎，尤其是轻、中型溃结的药物, 也是第一个用于临床且目前仍在使用用的该类药物。它是由 5-氨基水杨酸(5-ASA) 和磺胺吡啶(SP) 结合而成, 口服后在结肠细菌偶氮还原酶作用下裂解为两部分，其中 5-ASA 为治疗活性部分, SP 为载体部分, 使药物能够到达结肠后再释放出 5-ASA, 但 SP 有腹痛、头痛、恶心甚至不育等不良反应, 约 30%患者无法耐受, 因此大大限制了临床上的应用。它的优点是价格低廉，对于能够耐受，无明显不良反应，经济上相对困难的患者还是可以选用的。

   5-ASA ( 药物名称为美沙拉嗪, mesalazine, MS)  是SASP 去掉磺胺吡啶部分保留了治疗溃结的成分。采用美沙拉嗪替代 SASP 治疗 UC 已成为一种趋势, 并取得了满意的治疗效果。直接口服该药, 因遇胃酸可变性, 在小肠吸收也很快,无足量药物到达结肠而难产生疗效, 且有急慢性肾脏毒性作用。美沙拉嗪主要是通过抑制白三烯、前列腺素 E 及自由基的产生而发挥抗炎作用。治疗 UC, 其作用是局部的, 即肠黏膜吸收的过程中发挥作用, 因此避免美沙拉嗪在胃或小肠内迅速大量释放, 保持病变肠腔内有一个稳定有效的药物浓度, 是治疗成功、减少不良反应的重要环节, 美沙拉嗪缓释片剂基本上达到了这一要求, 其释放是缓慢均匀的, 并且不受胃排空速率、肠道 pH 值、菌群及腹泻等因素的影响。直肠给药的美沙拉嗪栓剂局部浓度高, 直接发挥抗炎作用。美沙拉嗪的新剂型能更好地发挥疗效, 新型 5-ASA 制剂主要有两种: 一种含肠溶包膜, 可使药物延迟释放, 如艾迪莎; 另一种为缓释剂型, 如颇得斯安（pentasa) 。无论是控释还是缓释剂型, 其结肠内药物浓度均明显高于小肠内药物浓度。艾迪莎是将主药美沙拉嗪和辅料甲基丙烯酸酯聚合物均匀地喷涂在一个由淀粉或蔗糖制成的中性核心之上, 制成颗粒剂型, 使美沙拉嗪通过上消化道以有效浓度到达远端肠管。其特点之一为逐步溶解, 聚甲基丙烯酸酯在进入小肠后(pH>5.5) 开始溶解,在空肠和结肠处(pH>7.0) 进一步溶解, 释放美沙拉嗪; 特点之二是艾迪莎为细小颗粒, 每个颗粒均为包被缓释剂型。相对于片剂具有更大的优势, 可更广泛地分布肠管, 扩大美沙拉嗪与病变黏膜的接触面积, 更好地发挥局部治疗作用。对于活动期的轻中度 UC 患者, 应用 5-ASA 控释制剂艾迪莎是安全有效的。

皮质类固醇激素治疗 UC 始于 1957 年, 它可阻止细胞磷脂中花生四烯酸转化为游离花生四烯酸, 使白三烯等炎症介质生成减少, 降低 UC 的炎症反应, 目前主要用于SASP、5- ASA 疗效不佳及重症患者。此类药长期应用易产生不良反应, 且易复发, 故症状好转后应立即减量至停药。临床上常用的药物有强的松、强的松龙、氢化可的松和促肾上腺皮质激素等。新型类固醇类药物，如布地奈德, 其疗效与氢化可的松、强的松相当, 而全身不良反应小。

   医生会根据不同的病情来制定相应的治疗措施。 

   炎性肠病的治疗遵循个体化原则，即便是临床病程相似的患者其具体方案也不统一。每一种情况可以有几种对策，各种对策各有长短。以下主要介绍这些对策。

   溃疡性直肠炎的处理

   溃疡性直肠炎病变局限于远端结肠的12cm范围。约有30%的UC患者起始表现为直肠炎。溃疡性直肠炎患者通常表现为粘液血便，里急后重，轻微的腹泻或便秘。可以伴有直肠痛，但不常见。

   起始治疗

   溃疡性直肠炎的初始治疗首先选用5-ASA栓剂，500mg bid。多数患者反应迅速，持续治疗2-4周症状完全缓解。部分患者4周后仍有不同程度的症状，需要继续使用5-ASA栓剂500mg bid/ tid 4至6周，临床症状和内镜表现会完全缓解。

约有20%至30%的UC患者经5-ASA栓剂治疗后不缓解，还有一部分患者对5-ASA不耐受或过敏。对这一组患者可以考虑使用氢化可的松乳剂或灌肠剂。事实上，局部使用皮质激素可以替代5-ASA作为初始治疗方案。同样5-ASA 灌肠剂既可作为初始药物也可用于栓剂无效的替补方案。这些措施也需要观察4-6周来判定疗效。

   经上述局部用药方案后，仍有一小部分患者效果不佳。对这一部分患者应重新评定病变范围。如果病变仍局限于直肠，可以考虑加用以下口服药物，如柳氮磺吡啶，美沙拉嗪或奥沙拉嗪。有时局部治疗无效的患者对口服药物有效。连续服用4-8周为宜。

   二线药物

   如果以上措施均无效，应考虑选择二线药物。鱼油成分，廿碳五烯酸（EPA），每天服用2.7g~3.2g可能会有帮助。短链脂肪酸灌肠剂也是一个可能的选择。另外，益生菌VSL3也有一定效果。

经过这些措施后仍有一小部分溃疡性直肠炎患者效果不好。对于这一部分患者仍根据症状作选择。由于目前没有证据显示直肠炎可以向近端发展，因此对于症状轻微的患者可以采取保守措施，不宜过于积极治疗。确实不能耐受症状的可以考虑进一步治疗。

   对于这一类患者，静脉使用皮质激素可以缓解。症状控制后注意缓撤激素。确实难治的，激素依赖的患者可以加用免疫抑制剂。

   维持治疗

   临床症状和内镜表现缓解后，即应开始长期的维持治疗。一些胃肠病学家认为，所有患者均应接受预防性治疗。专家指出，一则停药后复发率高，二则终止治疗后约有30%的患者发展为UC。尽管如此，由于目前没有证据支持预防治疗可以防止疾病进展，而且很多患者治疗缓解后数月或数年后不再出现复发，因此一味强调预防治疗患者顺应性差。

对于初始治疗效果不好，经典治疗不能奏效，或者停止治疗后数周内又复发的患者需要维持治疗。维持治疗可以选择的药物很多，包括5-ASA栓剂，灌肠剂，以及口服柳氮磺吡啶，奥沙拉嗪，美沙拉嗪， 巴柳氮，6-MP，和硫唑嘌呤。尽管临床试验证实以上药物都可用于维持治疗，但经美国FDA批准用于维持治疗的只有柳氮磺吡啶，奥沙拉嗪和美沙拉嗪（艾沙可）。

5-ASA栓剂用于溃疡性直肠炎的维持治疗方便可靠。每晚一次用药，大多患者可以2年内维持缓解。5-ASA 灌肠剂同样有效，而且在病情缓解后隔晚一次，或者更长间隔应用。一项临床试验表明，每晚1次5-ASA，连用1周，停用3周后重复使用，其效果与每日口服柳氮磺吡啶同样有效。

   在选择长期维持治疗时，很多患者喜欢口服药物。柳氮磺吡啶在维持UC缓解方面，疗效肯定，而且有很多的成功经验。尽管4g/d的维持量比2g/d更有效，但后者不良反应少，顺应性高。男性患者长期服用柳氮磺吡啶者应告知其可能会引起可逆性的不育。对于不能耐受的患者，可以选择奥沙拉嗪500mg bid，也可选用缓释5-ASA和巴柳氮制剂。对于以上药物均不能耐受且病情难以控制的患者，考虑使用6-MP或硫唑嘌呤。

   远端、左半溃疡性结肠炎和轻到中度全结肠炎的处理

   远端溃疡性结肠炎指的是直肠以上60cm以内的结肠病变。临床表现与溃疡性直肠炎相似，但腹泻、腹痛和便血更严重。初始治疗可以使用5-ASA灌肠剂，每晚1次或每晚2次，日间可以视情况加用5-ASA栓剂。大部分患者在治疗4-6周后缓解。

治疗方案选择

   使用5-ASA没有效果或效果不佳的患者应改用氢化可的松灌肠剂每天1到2次。对于5-ASA有一定效果的患者，可以联合使用两种药物：夜间继续使用5-ASA，早上加用氢化可的松灌肠剂，大多患者效果显著。如同溃疡性直肠炎一样，氢化可的松灌肠剂也可作为远端UC的一线用药，多数患者会有用药后3-4周缓解。

经以上措施没有获得完全缓解的患者，可以考虑使用口服5-ASA。事实上，有些患者拒绝灌肠剂，一开始就使用口服5-ASA。很多临床医生选择口服5-ASA加用局部5-ASA或氢化可的松。一项调查显示，联合使用口服美沙拉嗪和其灌肠剂的效果优于单药治疗活动性UC。

   柳氮磺吡啶用于治疗UC的历史最长，效果肯定且价格最低（表1）。柳氮磺吡啶的使用应从小剂量开始，500mg bid，2天后如果没有不良反应，可以加到1g bid。这种方式可以减少常见的不良反应，如恶心，厌食和头痛。为避免柳氮磺吡啶相关的吸收不良性叶酸缺乏，每日应补充叶酸1mg。

一些患者在服用小剂量的柳氮磺吡啶后效果显著，因此勿需加量。但大多数情况下，每日的治疗量为3-4g，分次服用。偶尔有些患者的治疗量需加到5-6g/d才能达到效果，但剂量过大患者常常难以耐受。

   剂量控制

   在治疗过程中如果出现恶心,厌食或头痛症状,应逐渐减至能耐受的剂量。肠衣包装的药物可能会减少消化不良的反应。由于可能会出现白细胞减少和溶血，初始治疗的几周内应定期检查血常规。如果出现轻微的过敏反应，如发热和皮疹，多数患者可以在继续服用药物的同时进行脱敏。但一旦出现严重的不良反应，如肺泡炎，胰腺炎，肝炎，不育或肠炎症状加重，即应停止用药，改用安全有效的其它制剂。

   目前有3种口服5-ASA制剂通过了美国FDA批准，用于治疗活动性UC。2种缓释制剂，艾沙可和颇得斯安，另一种为巴柳氮。对于不能耐受柳氮磺吡啶的患者，选用这些药物可以获得同样效果。当然，这些药物也可作为UC治疗的一线用药。约有80%到90%的患者换用5-ASA后效果肯定，且没有出现不良反应。服用5-ASA后也可出现严重的不良反应，如肺泡炎，心包炎，胰腺炎或肠炎加重。因此在替换药物时应特别谨慎。

   如同柳氮磺吡啶，5-ASA也需达到治疗量才能有效。艾沙可的初始量为2.4g/d，分次服用；一项研究提示，要达到完全缓解，可能需要4.8g/d。颇得斯安初始量为2g/d，诱导缓解需4g/d。常见的误区是未达到治疗量时效果不理想就判定为治疗失败。多数患者在使用高剂量治疗4周后有效。即便是效果不显著，也应继续使用2-4周，确实无效时才考虑换用其它毒性可能更大的药物。

   广泛病变

   左半结肠炎的病变累及但未超过脾曲。其临床表现与远端结肠炎类似。同样，轻到中度的累及范围更广的病变其表现与前者也类似。尽管病变范围只要超过直肠，患者就可表现为各式各样的症状，但严重程度与病变范围通常相关。由于灌肠剂只能对距肛管40-50cm范围的病变有效，所以左半结肠以及更广泛病变的患者均需服用口服柳氮磺吡啶或5-ASA。经口服制剂治疗3-4周无效的患者可以加用5-ASA或氢化可的松灌肠剂。

   除了联合使用5-ASA，皮质激素和柳氮磺吡啶等药物外，其它的情况也应考虑到。尽管由于失血引起的缺铁性贫血不常见，但一旦出现应给予口服铁剂治疗。对于不能耐受铁剂的患者，应在血液科医生指导下使用静脉铁剂。

止泻药物的作用也不应忽视。轻症患者可以安全使用止泻药，但对于较重的患者，为了避免诱发肠麻痹和中毒性巨结肠，应尽量不用这类药物。合理使用洛哌丁胺，地芬诺酯及阿托品制剂，会减轻腹泻症状。麻醉药品如可待因等尽量不要用于止痛，以免成瘾。

饮食

   UC患者往往很关注饮食。病变较广泛的患者体重减轻很常见。作为医生，应告知患者既没有那一种食物可以引起UC，也没有那一种食物可以维持缓解。对于那些可能加重症状的食物应避免。

   很多UC患者不能耐受乳糖。乳糖呼气试验可以检测出这种情况。不能进食乳糖的患者，应加服钙剂。容易出现腹泻和肠痉挛的患者应限制新鲜水果和蔬菜，咖啡，含气饮料以及含山梨醇食品如口香糖。凡限制饮食者，均应服用多种维生素。要素饮食和肠外营养对UC没有治疗作用，但对于病情严重的患者可以作为一种辅助措施。

   尽管措施很多，仍有约20%的患者疗效不好。除了静脉使用皮质激素外，其它措施，如鱼油，短链脂肪酸灌肠剂和益生菌等也有帮助。尼古丁贴剂对于难治性UC有一定疗效，但不良反应太多。

   泼尼松治疗

   病变累及直肠以上部位的难治性患者通常需用口服泼尼松治疗，尤其是那些经柳氮磺吡啶及5-ASA治疗后效果仍不好的患者。尽管没有证据表明系统用皮质激素的同时，使用诸如5-ASA类的药物会有辅助作用，但在使用激素后，其它药物通常继续服用。

   根据病情需要，皮质激素的起始量为40-60mg。起始量较大往往起效更快更好。病情一般在3周内缓解。减量应每周5mg递减。如果出现较严重的不良反应，特别是情绪异常时，可以较快减药。不幸的是，多数患者在较大剂量治疗后减药时会出现反跳现象。有时，这些患者可以在加量后控制症状，并成功停药；但更多时候，患者需要大剂量静脉激素来控制症状。

一些患者在激素减至20-30mg/d时仍有轻微的症状。对于那些每日量为7.5—10mg的患者一般不需要再调节治疗方案。因此低剂量皮质激素比结肠切除更容易接受。但对于那些激素依赖又不愿行结肠切除的患者，使用6-MP或硫唑嘌呤成为一个艰难的选择。

   研究证实，6-MP和硫唑嘌呤不仅可以诱导UC的缓解，而且对于撤减激素也有很大作用。这类药物可以交替使用，平均约3月的时间才发挥作用。这些药物起始量为50mg/d，如果1月内激素不能撤减，可以将6-MP和硫唑嘌呤的量分别增大至1.5mg/kg/d, 2.5mg/kg/d，如出现白细胞减少，应适可而止。用药的第1月内应每周检查血常规，其后应至少每两周检查1次。治疗6-9月后效果不好的患者应及时停药。对于因病情需要而同时服用别嘌呤醇的患者应将服用常规量的1/4，并密切监测血象。

   对于所有的累及远端结肠、左半结肠及更广泛病变的患者在病情缓解后应进行维持治疗。尽管有些远端结肠炎的患者使用5-ASA灌肠剂维持缓解，但大多数患者需用口服柳氮磺吡啶或5-ASA维持治疗。需用免疫抑制剂才能达到缓解的患者维持治疗中应至少使用一种免疫抑制药物。这些药物的用法与溃疡性直肠炎相似。