袁耀宗: 炎症性肠病前沿进展汇总
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2014年美国消化疾病周（DigestiveDiseaseWeek，DDW）会议内容涉及消化疾病各领域，其中IBD无疑再次成为会议焦点。本次会议就IBD各研究方向展开讨论，主要内容包括：IBD治疗的相关不良反应与安全性研究、IBD治疗的评估和监测、IBD疾病活动性评估新方法、IBD外科手术干预时机与手术合并症处理方法、IBD与肿瘤发生的相关性研究、IBD免疫调节机制、遗传基因和细胞因子对IBD的影响机制等。
IBD治疗的相关不良反应研究
生物制剂已成功应用于治疗IBD近20年，近年来生物制剂的不良反应研究和安全性评估受到广泛关注。本次会议伊始就报道了Pregnancyin InflammatoryBowelDisease and Neonatal Outcomes（PIANO）试验的多项研究结果：通过对1289例妊娠IBD患者进行研究后发现，在妊娠期间使用生物制剂和免疫抑制剂并不增加妊娠患者早产和胎儿发育迟滞的风险，而使用糖皮质激素则会增加早产和婴儿早期感染的风险。
AlisondeLima教授也在另一项研究中指出妊娠IBD患者在妊娠期间使用生物制剂如能获得持续缓解，则妊娠中期停用生物制剂后并不会增加妊娠后期疾病复发的风险。
IBD治疗安全性研究
生物制剂联合免疫抑制剂治疗IBD的安全性问题也持续受到关注。FrankI.Scott教授通过研究指出，对于35～65岁的IBD患者建议使用联合治疗法，而对于年龄超过65岁尤其是大于75岁的老年IBD患者，则建议使用单药治疗，因为联合治疗可能增加淋巴瘤的发生率。
FlorianPoullenot教授在另一项研究中也探讨了生物制剂对肿瘤患者的安全性评估，随访了79例既往存在肿瘤病史的IBD患者在使用英夫利西单克隆抗体（infliximab，IFX）治疗后的1和5年生存率，分别为96％和72％，79例患者中15例再发肿瘤，其中5例为基底细胞癌。
因此，对既往具有肿瘤病史的IBD患者使用生物制剂需谨慎，应由消化科与肿瘤科的医师共同评估后方可使用。此外，VivianHuang教授在研究中还发现IFX的各种不同的不良反应与药物的血药浓度存在一定相关性，如急性输液反应往往与低血药浓度相关，而皮肤损害等不良反应则通常发生在高血药浓度情况下，这提示了IFX发生的各种不良反应可能存在不同机制。
IBD治疗的评估和监测
如何加强IBD的治疗评估和监测也是本次会议的重点之一。近期，生物制剂最低有效药物浓度（troughlevels）这一概念被提出后即备受关注。目前认为最低有效药物浓度维持在3～7μg/mL范围内能有效控制疾病。
本次会议中ByronP.Vaughn教授在一项对照试验中指出，监测IFX最低有效药物浓度有助于减少IFX继发性失效的发生率。在此之前，当患者体内出现抗IFX抗体时，通常会加用免疫抑制剂来降低继发性失效对治疗所造成的影响。
而ByronP.Vaughn教授在另一项试验中进一步提出，定期监测生物制剂最低有效药物浓度与联合治疗法降低生物制剂继发性失效率的疗效相当。
此外，一些常用的监测方法在本次大会上也被赋予了一些新的意义，如JohannanF.Brandse教授提出对急性重症UC患者在应用生物制剂的第4和7天应监测其血清CRP水平，若分别低于250和50mg/L则表示治疗有效，反之则需要加强治疗。
而且，粪钙卫蛋白可用于随访和预测疾病复发。ElenaCerrillo教授认为从经济学角度而言，可将钙卫蛋白作为IBD患者是否需要接受MRI检查的筛选指标，若钙卫蛋白＞170μg/g则患者有必要进行MRI检查以评估病情变化。RocioFerreiro教授通过研究发现，对使用阿达木单克隆抗体治疗的IBD患者定期监测其粪钙卫蛋白，若钙卫蛋白持续处于较低水平，则在未来4个月内无复发风险，若钙卫蛋白处于较高水平，则存在复发的可能性高达75%。
定期的肠镜检查对监测IBD相关性结肠癌具有重要意义，MathurinFumery教授在一项多中心的研究中指出若肠镜检查提示结肠狭窄，则肠道不典型增生和肠癌的发生率为3％。Elisabeth教授在另一项研究中发现，对UC患者定期进行肠镜检查，有利于发现DukeI和II期的结肠肿瘤，从而避免肿瘤进一步进展。
最后，GregoryB.Cole教授提出了监测组织病理的重要性，他指出即使内镜下表现为完全缓解的CD患者，也应进行末端回肠和全结肠的活组织检查，若组织病理提示若存在较多嗜酸性细胞和隐窝炎，则在1年内复发的可能性大。
IBD疾病活动性评估新方法
在利用分子机制判断预后方面，IFX对IBD患者疗效的差异性可能与黏膜基因和miRNA表达相关，如miRNA-378a-5p以及其靶点白细胞介素1受体1（interleukin-1receptor-1，IL1R1）与患者对IFX的应答差异相关。
此外，另一些基因突变如肿瘤坏死因子超家族15（TL1A/TNFSF15）、肿瘤坏死因子超家族ll（RANKL/TNFSFll）、IFN-γ、肿瘤坏死因子超家族14（HVEM/TNFRSF14）等，与IBD患者药物疗效欠佳，以及需要接受手术相关。
IBD外科手术干预时机与手术合并症
本次会议还交流了IBD外科手术干预时机与手术合并症的处理方法。AshishAtreja教授提出应用4S评分（SimplifiedStrictureSeverityScore）来预测狭窄型CD患者是否需要手术。4S评分内容包括：肠道内瘘、小肠梗阻、肠段扩张＞3cm、存在炎性反应，当4S评分＞3分时则手术风险增加。该评分系统可为临床医师选择恰当的手术时机提供帮助。
此外，来自美国Mayo临床医学中心（MayoClinic）的结直肠外科教授还为参会者介绍了全结肠切除贮袋肛管吻合术（ilealpouch-analanastomosis，IPAA）的手术指征和术后并发症的处理方法，其手术指征包括内科药物治疗无效的UC、一部分CD患者和发生不典型增生的IBD患者，IPAA术后疾病包括贮袋炎、瘘管、窦道、肿瘤等。根据统计，IPAA术的总有效率可高达95％，它是IBD患者的有效治疗方式之一，通过该专题介绍让参会者对IBD的手术治疗方式有了更深入的了解。
本次会议还介绍了一些新技术对IBD的应用价值，如high-definition-iSCAN（HD-iSCAN）、经腹增强对比超声等。
值得一提的是大会设立了1次中文专场，用于介绍本次DDW的最佳摘要，内容包括上消化道疾病、消化道肿瘤、IBD和肝脏疾病。
在IBD方面JohnY.Kao教授用中文介绍了4篇最佳IBD摘要，其中第1篇是关于SuzannevanSommeren教授新发现的14个与亚洲IBD患者相关的易感基因，如CD28、肿瘤坏死因子超家族成员1A（TNFRSF1A）、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA4）、干扰素调节因子4（IRF4）、D44等；第2篇是ShailM.Govani教授所发表的，他发现通过提高CD患者所接受的紫外线照射量以增加其体内维生素D的含量，这一举措有助于减少CD患者的外科手术率；第3篇是由MamoruWatanabe教授所发表的一项关于新型口服α4整联素拮抗剂AJM300的多中心随机双盲对照2A期临床试验的研究结果；第4篇是GibsonDJ教授的研究，他发现急性重症UC患者接受增强的IFX补救方案有助于减少结肠切除率。