王伟民: 右冠慢性完全闭塞病变介入治疗病例分享
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病史摘要
患者，男，43岁；反复胸痛2年余，PCI术后4月。2012年6月12日行冠脉造影：左主干未见明显狭窄；左降支近段狭窄70％，可见斑块破裂征象，中段心肌桥，收缩期受压3040％，远端TIMI血流3级，第一对角支中段狭窄50％；前降支为右冠提供3级侧枝循环；左回旋支管壁略不规则，未见明显狭窄，第一钝缘支未见明显狭窄病变，第二钝缘支开口及近段狭窄50％；右冠中段完全闭塞，远段血管由桥侧枝循环显影，可见局限性狭窄70％。于前降支近段植入Excel雷帕霉素支架一枚。2012年6月13日心超示：左室内径正常上限伴多壁段收缩活动异常，LVEF：49％；极少量心包积液。术后规律服药，无胸痛再发。2012年7月16日再次入院行右冠介入治疗，造影提示左前降支近段支架无明显内膜增生，右冠中段完全闭塞，经桥侧枝循环远段显影，远段可见左冠侧枝循环形成的竞争血流。但反复尝试仍未能成功通过病变处。出院后继续服药治疗，未再出现明显胸闷、胸痛等不适，一般体力活动不受限；但有长时间反复咳嗽，痰少，无发热。2012年10月19日为其再行右冠介入治疗。
体格检查：T 36.5℃，P 61次／分，R 20次／分，BP 106／60mmHg。
辅助检查：入院心电图：窦性心律，V1～V3R波递增不良，I、AVL、V2～V5导联T波倒置。
入院诊断：1、冠心病（陈旧性前壁心梗，PCI术后）；2、糖耐量异常。
手术过程
患者于心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，1％利多卡因局部麻醉。穿刺右侧桡动脉，置入6F动脉鞘。送入5F TIG导管行左冠状动脉造影见左主干未见明显狭窄，左前降支近段支架无明显内膜增生，前降支中段心肌桥，收缩期压迫40％，舒张期恢复正常，第一对角支未见明显狭窄病变；左回旋支未见明显狭窄，钝缘支近段管壁不规则，狭窄30～40％。左冠向右冠提供3级侧枝血流；右冠中段完全闭塞，近桥侧枝循环远段显影。向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步行右冠介入治疗。取6F AL0.75指引导管送入右冠口，0.014＂Conquest在Fincross微导管支撑下反复尝试难以通过右冠闭塞病变，遂决定采用逆向技术开通病变，穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，6F EBU3.5指引导管送至左冠口，0.009＂Fielder XT导丝在Corsair导管支撑下通过间隔支侧枝血管送至右冠中端，造影证实导丝位于血管真腔，反复尝试Corsair导管难以通过侧枝血管送至右冠，先后取CTO 1.1×20mm、MINI TREK 1.2×6mm、 CTO 1.1×10mm预扩球囊于间隔支所提供侧枝血管内6atm×5秒扩张，Corsair导管成功通过侧枝血管送至右冠中段，先后换用Conquest、Miracle 3、Conquest pro、Pilot 50导丝分别从逆向及正向尝试均难以通过闭塞病变，遂取Sprinter2.0×20mm及Sprinter2.5×20mm球囊正向于右冠近中段10atm×5秒扩张后，换用Conquest、Miracle 3、Pilot 50、Pilot 200、Crosswire NT导丝正向及逆向应用CART技术反复尝试，造影均提示导丝位于假腔，最终以Crosswire NT导丝逆向通过病变成功送至右侧AL0.75指引导管内，前送Crosswire NT导丝及Corsair导管至AL0.75指引导管内，撤出逆向Crosswire NT导丝，经右侧指引导管前送Finecross微导管Kissing至Corsair导管开口处，经该微导管前送Pilot 200导丝经Corsair导管送至间隔支，逐渐回撤Corsair导管至间隔支内，再取Sprinter 2.5×20mm球囊于右冠远段至近段以12～14atm×5秒扩张多次，造影显示右冠前向血流恢复，近中段弥漫性夹层，残余狭窄70％，于右冠远段至开口串联植入LEPU NANO2.5×36mm、LEPU NANO 2.75×36mm、LEPU NANO 3.0×24mm雷帕霉素药物支架，14～16atm×秒扩张释放，复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，TIMI血流3级。手术成功，拔鞘，以6F Angio-Seal血管闭合器封闭股动脉穿刺部位，右下肢制动12h，以TR Band桡动脉压迫器封闭桡动脉穿刺部位，充气14ml，术后每2小时放气1ml，若无渗血8～10小时后松开，术中用肝素13000U、碘必乐400ml。术终血压110／65mmHg、心率62次／分，患者无不适主诉，注意局部渗血情况和生命体征监测。建议手术后水化。
术者体会
冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）涉及到临床前的诊断、术前的准备、术中的操作、器械的选择、医师的临床经验以及术后的评估等等，其治疗需要综合、全面地考虑。从临床证据来看，CTO病变尤其是前降支病变、大血管病变，实施血管开通，能显著地提高患者的生存率和生活质量。葛均波院士发起的中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（chronic total occlusion club，China，CTOCC）积极分享有价值的CTO介入治疗病例，始终致力于提高我国CTO介入治疗水平。
本病例较为复杂，患者年龄尚轻，2012年6月实施的急诊介入治疗和7月实施的CTO病变介入治疗都不成功。10月份的造影复查，发现病变要比7月份更为严重。患者左前降支心肌梗死，右冠完全闭塞，属于CTO病变。基于当时的情况，只开通了相关血管。患者年仅43岁，心肌已经受过一次打击，此次的CTO介入治疗，开通右冠动脉非常有意义，否则将会造成由于心肌长期缺血，从而导致心肌缺血病或影响心功能等。
起初我们选择了正向技术，开通效果并不理想。随后采用了逆向技术，使用了一些特殊的器械和导丝，手术获得了成功。该手术的成功除了得益于对患者的正确选择和手术医生的经验外，在处理CTO病变时，对导丝和其他辅助器械的选择尤为重要。此外，还要考虑患者病情允许下的耐受时间及肾脏功能等。
这个病例如果单纯考虑实施搭桥，一定是采用静脉搭桥。而对于回旋支病变、右冠病变，在血运重建方面更倾向于植入支架。由于静脉桥的闭塞率高，相比较于药物支架，目前静脉搭桥的效果并不显著，长期预后也不理想。而今，处理再狭窄相对简单，既可以采用球囊扩张，也可以植入支架。对于这种类型的局限性病变，药物支架具有一定优势。
“一站式”杂交技术（Hybrid）是在不停跳状态下经胸骨下端小切口行左乳内动脉（LIMA）至前降支，远期效果良好，但是在回旋支和静脉桥的效果并不理想。该病例放置了三个支架，其长期预后如何，还有待观察。植入支架不仅是为了开通血管，更重要的是为了术后其他的二级预防，比如正常的生活习惯（戒烟、不酗酒、适当的运动）和药物的治疗。