马士新: 非ST段抬高型急性冠脉综合征——血栓抽吸：机化血栓仍然活跃
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非ST段抬高型急性冠脉综合征（ACS）的病例生理为冠状动脉斑块破裂或者冠脉内皮蚀损，伴随不同程度的血小板聚集，最终导致血栓形成。从急性心肌梗死（AMI）患者的冠状动脉内抽出的血栓分为3类：24h内形成的新鲜血栓由分层的血小板、红细胞、纤维素和完好的粒细胞组成；溶解血栓的形成时间为1~5天，出现液化坏死区，粒细胞核碎裂；机化血栓形成时间超过5天，出现内皮化，毛细血管内生增长，也可出现平滑肌细胞内生增长和结缔组织沉积。
病例展示
69岁男性患者，因“反复劳累性胸闷1年，加重2周”急诊入院。入院心电图下壁导联ST段压低，肌钙蛋白I轻度增高，诊断为非ST段抬高型心肌梗死。紧急冠脉造影提示前降支、回旋支管壁不规则，未见明显狭窄；右冠脉中段目测50％狭窄并呈现hazy。然而IVUS显示右冠中段hazy处为高回声机化血栓，血栓近端可见斑块破裂和清晰的撕裂内膜片。有文献报道，对211例胸痛发生6h内的STEMI患者冠脉内抽出的血栓进行组织学检查发现51％的血栓已经不再新鲜，其中机化血栓占9％。说明部分ACS患者的斑块破裂和非阻塞性血栓形成发生于症状出现之前。
机化血栓相关研究
有研究发现24h内冠脉内抽出机化血栓的AMI患者，院内死亡率明显高于无机化血栓者，考虑其原因为存在机化血栓的多数患者出现急性临床事件之前已经发生了冠脉微血管的阻塞和无症状的心肌损害。
AMI患者机化血栓的处理目前尚无大规模研究，不过既往对血栓处理的研究结果能够提供某些参考。有研究提示，可以给予血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂长时间应用，但尚未得到更多临床试验支持。单纯急诊PCI虽然可作为一种有效处理方法，但又会导致机化血栓脱落造成远端小血管栓塞。目前，支持AMI常规血栓抽吸的临床试验较多，但INFUSE-AMI研究不支持常规血栓抽吸来处理AMI。进一步分析发现，支架置入之前罪犯血管TIMI血流才是影响患者预后的最关键因素。
急诊PCI加血栓抽吸可能是处理AMI伴机化血栓患者的最有效方法，理由如下：（1）超过35％的AMI患者冠脉内存在机化血栓；（2）血小板IIb/IIIa受体拮抗剂不能够溶解机化血栓；（3）机化血栓可造成远端血管栓塞影响TIMI血流导致梗死面积扩大；（4）血栓抽吸可有效去除包括机化血栓在内的大部分血栓。