杨新春: NSTE-ACS患者的抗血小板治疗策略
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ACS患者中相当一部分患者因各种原因采取药物保守治疗，尤其是所谓的低危“患者。这些患者一般年龄较大、肾功能较差、存在脑卒中、胃肠道慢性炎症或合并肿瘤等其他疾病，更容易出现药物的不良反应和康爽药物相关的出血并发症等情况。
ACS患者的住院死亡率和远期死亡率分别为6％和12％。尽管血运重建治疗对中高危ACS患者明显优于药物保守治疗，但是对于低危ACS患者，因受到各种因素（主要是出血风险）的影响，部分患者仍选择药物保守治疗策略，并且这些患者的抗血小板治疗也较为保守和不规范。
非ST抬高急性心肌梗死的治疗策略
1）抗栓不溶栓：溶栓药物的致栓作用，纤溶药物激活血小板，激活凝血酶，加重血栓。
2）干预对侧——PCI：高危患者进行早期干预，低危患者进行保守治疗。
2011年ACCF/AHANSTEACS指南推荐
1）在能耐受前提下，UA/NSTEMI患者应在入院后尽早并无限期使用阿司匹林。
2）对于阿司匹林过敏或出现严重胃肠道不耐受的患者，可使用氯吡格雷（负荷剂量后继以每日维持剂量）代替。
3）初始选用保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后再予以阿司匹林和抗凝治疗的基础上应尽早加用氯吡格雷（负荷剂量后继以每日维持剂量），使用时间应不少于1个月，最好为1年。
4）初始选择药物保守治疗的UA/NSTEMI患者，若后期反复出现症状/缺血、心衰或严重心律失常，应予以诊断性血管造影，或在阿司匹林和抗凝药物治疗的基础上，于诊断性血管造影前加用氯吡格雷（负荷剂量后继以每日维持剂量）。
对于长期二级预防，2011年ACCF/AHANSTEACS指南建议：
1）对于接受药物治疗而未置入支架的UA/NSTEMI患者，应无限期使用阿司匹林（75-162mg/d），氯吡格雷（75mg/d）至少使用1个月，最好为1年。
2）对于恢复期的UA/NSTEMI患者，若因过敏或胃肠道不耐受（尽管已使用质子泵抑制剂等胃保护药物）而出现阿司匹林使用禁忌或不耐受，则应给予氯吡格雷75mg/d（推荐）或噻氯匹定（在无禁忌证的情况下）。
近20年来，UA/NSTEMI患者的抗栓治疗的疗效提高的同时出血问题也随之增加。影响出血的危险因素主要有:年龄（每10岁递增）、女性、肾功能不全病史、出血史、仅使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂及经皮介入治疗等。出血使长期死亡率升高。
减少出血的策略
1）确定每一个体的出血风险（年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史…）
2）合理使用抗血栓药（剂量、数量、种类）
3）使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能），尤其是联合用药
4）除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药
5）有限采用桡骨血管通路，其次为股骨血管通路，或使用闭合装置
6）对出血高危患者，使用确实能减少出血的药物（比伐卢定、磺达肝葵钠、PPI等）。
ACS治疗指南对出血风险的评估
应该对患者进行危险分层，包括血栓事件的危险分层和出血风险的评估。
血栓时间低危而出血风险高危的患者，可单用一种抗血小板药，首选氯吡格雷，对普拉格雷或替卡格雷的应用也需慎重。
血栓时间低危且出血风险也低危的患者，从减少缺血事件上考虑，还是建议双联抗血小板治疗至少1个月（尽量避免应用普拉格雷），此后终生单一抗血小板治疗。
评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与以下因素相关：大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄、肾功能减退、地体重、女性、低基线血红蛋白和侵入性治疗（Ⅰ，B）。
决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于有高出血凤霞的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（如血管途径）（Ⅰ，B）。
低危患者不论是出血风险高低，均强调进行规范、长期的冠心病二级预防和严密随访，若期间反复发作缺血性症状、心衰或严重心律失常，则尽早进行诊断性冠状动脉造影，必要时进行PCI（出血风险低危者）或CABG（出血风险高危者），避免出血事件的发生。