蔡三军: 医生社区专访复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授
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现任复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任，大肠癌多综合治疗组首席专家，复旦大学大肠癌诊治中心主任。上海市疾病控制中心大肠癌专业委员会主任。上海市抗癌协会理事。中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委副主委，中国临床肿瘤协作中心（CSCO）常委、继续教育委员会主任。担任《实用肿瘤杂志》、《中国癌症杂志》、《临床肿瘤学杂志》、《肿瘤研究与临床》等杂志编委及审稿专家。
直肠癌是由直肠组织细胞发生恶变而形成。随着生活质量的提高，直肠癌的发病率逐年增加，有报道大肠癌（结肠癌+直肠癌）的发病率位列第三位（前两位是肺癌及胃癌），到2015年大肠癌的发病率可能超过肺癌及胃癌的发病率，位列第一。直肠癌尤其是中下段直肠癌由于其解剖位置以及与周围组织的关系密切，手术治疗比较困难、并发症较多、功能性损伤较常见、复发率较高。同时虽然放疗或放化疗在直肠癌中的应用能够显著降低直肠癌的局部复发率，但是其对延长患者生存的价值较小。以外科手术为中心的多学科综合治疗已经显示了其独特的优越性，能够显著改善患者的生存时间和生活质量，降低局部复发率和提高保肛率。为此，我们特别采访了复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任蔡三军教授，就大肠癌的规范化治疗等进行详细阐述，与广大医师同仁共享。
医生社区记者：请问对于怀疑直肠癌的患者，您如何进行早期诊断，应进行哪些方面的检查？
蔡三军教授：对于直肠癌的早期诊断主要有两个方面，一是患者出现症状，能够及时就医，比如患者出现排便规律改变、次数增加，大便性状改变，便中带血、粘液，排便困难等情况；二是医生本身有肿瘤方面的意识，能够进行规范化检查，可进行直肠指检、肠镜等检查，并与痔疮、肠炎等进行鉴别诊断。另外，可进行大规模普查或对特定年龄组高危人群做结肠癌、直肠癌筛查，现在上海对50岁以上大便隐血阳性或有家族史的患者，进行进一步的肠镜检查等，可以及早发现癌前病变，既能早期预防又能早期治疗。
医生社区记者：请问直肠癌术前新辅助放化疗的适应证包括哪些？我国目前现状如何？
蔡三军教授：直肠癌术前新辅助放化疗的基础是临床诊断必须明确，而临床诊断最重要的是术前分期。常用的术前分期手段有直肠内镜超声、磁共振。一旦分期确诊为T3-4或者N+患者，国际上指南认为需进行新辅助放化疗。而我国目前在这方面做的远远不够，直肠癌需进行术前分期的患者有80%未进行分期，需进行新辅助放化疗的患者有90%以上未行新辅助放化疗，与国际上相比具有很大差距。
造成上述情况的原因包括：第一，过去没有新辅助放化疗的设备，现在虽然有相关设备，但我国部分单位仍未引进该设备；第二，新辅助放化疗需5周左右完成放疗，6周后再进行手术，时间过长并且费用较高，患者难以接受；第三，有些医院患者过多，而有些医院患者很少，医生出于及早治疗的目的则按照规则进行治疗；第四，新辅助放化疗后手术难度增加，容易出现并发症。对此，我们需要加大宣传力度，相关行业协会也需加强监管等来进行改善。
医生社区记者：请问对于早期直肠癌，什么样的患者您会采用局部切除手术进行治疗？
蔡三军教授：早期直肠癌过去很少，现在早期直肠癌的比例约为11%-12%。早期直肠癌的治疗效果非常好，其5年生存率高达96%-98%，但并不是所有患者都适合进行局部切除。对于癌肿局限于粘膜下层以内(T1N0M0)、同时并不伴有复发高危因素(如分化差、血管神经侵犯等)的直肠癌，局部切除可能达到根治性治疗的效果。
但临床实际上有些患者害怕肛门改道，行局部切除其5年生存率在70%以上，有些医生为满足患者的要求和提高保肛几率，从而使一些具有高危因素需行根治性切除的患者行局部切除；也有少部分适合局部切除的患者行根治性切除。总体来讲，局部切除具有重要的治疗价值，关键是切除方式、切除后的病理判断、对复发的概率判断来决定是否适合进行局部切除。
医生社区记者：请问对于无瘤操作技术是否有需要特别注意的事项？
蔡三军教授：肿瘤手术的无瘤操作非常重要，因为肿瘤一旦播散，抗癌药物治疗效果不佳。无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而改善患者预后，延长患者的无瘤生存期。无瘤操作原则主要是避免接触挤压肿瘤，具体操作包括：若肿瘤侵犯浆膜，可用纱布将浆膜包起，使其与正常组织及创面相隔离，避免接触；先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织，减少癌细胞血行播散的机会；标本切除后，腹腔冲洗，更换器械；关闭腹腔前，用无菌蒸馏水冲洗腹腔，使脱落的癌细胞肿胀破裂、溶解，防止感染并避免肿瘤种植。
医生社区记者：请问对于大肠癌的规范化治疗，您有何见解？
蔡三军教授：大肠癌治疗的规范化无论怎么强调都不过分，包括术前检查、手术切除范围、淋巴结清扫范围、病理诊断报告内容等方面都需要规范化，规范化是治疗的基础。现在美国有“规范”，ASCO有“规范”，NCCN有“指南”，欧洲有“指南”，我国卫生部也有“规范”，严格按照“规范”进行操作是最简单达到国内国际一流水平的方法。
不规范的治疗是导致中国和欧美发达国家大肠癌生存率差距的重要原因之一。治疗环节严守“规范”二字，并结合患者的身体状况和治疗意愿等方面，制定最优化的个体化治疗方案，中国患者的生存率状况才可以获得大幅提升。
医生社区记者：近年来，大肠癌的治疗方式已经从单纯的手术切除转向由手术治疗为主的多学科综合治疗（MDT），可显著改善患者的生存时间和生活质量，具有其优越性，您认为在临床应如何开展综合治疗？
蔡三军教授：随着对肿瘤生物学特性了解的不断深入，我们的治疗理念也在不断改进。近半个世纪，结直肠癌的治疗方式已经从单纯的手术切除转向由手术治疗为主，放、化疗和靶向治疗等为辅助治疗手段的多学科综合治疗。多学科综合治疗根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，把每个学科的优势集中起来，多学科讨论达成共识，制定最佳的综合治疗方案，并对指南和规范的执行达到一致性，患者得到最佳治疗效果。目前我国部分中心已建立多学科综合治疗，但与国际上相比还有很大差距，需要我们反复强调、大力推广，能够真正达到有计划、有步骤、有顺序、合理规范的治疗。