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文献解读： 缓解期炎症性肠病IBS样症状的诊断及管理
安萌 王化虹 北大医院消化科
最近有关缓解期IBD患者IBS样症状的报道越来越多，这些护照呢还虽然处于缓解期，但存在IBS样症状很大程度的降低了他们的生活质量。目前IBD-IBS的发病机制、诊断、管理策略尚无统一标准，Carlos Teruel等人站在临床医生的角度，通过提出医生们最想知道的问题，对现有的研究进行了回顾和总结，给出了一些非常有价值的答案。本文章发表于2016年2月6日，WJGPT上。
一、我们如何知道IBD处于缓解期？
众所周知，腹痛、便秘等症状既可出现在IBS中，也可出现于IBD活动期。如何有效的区分病因，至关重要。如何判断缓解期，就成了我们首要的目标。
目前关于IBD缓解期（包括临床缓解、内镜缓解、深度缓解即同时满足临床及内镜缓解)定义上不统一。可评估IBD缓解期的手段包括临床评分、CRP、粪便钙卫蛋白、影像学和内镜
本文作者总结了Lahiff等人对IBS及CD进行CDAI评分的研究，提出疾病缓解并不能单单通过主观成分过多的疾病评分（CDAI、HBI、Mayo）来评估，同时需要如内镜、影像学、CRP、粪便钙卫蛋白等协助。本文对于每种评估方法均指出利弊。尤其对于目前研究热点的钙卫蛋白，作者回顾了一项荟萃分析提示其鉴别IBD和IBS的敏感性、特异性分别为93%及94%。但钙卫蛋白的弊端为受NSAIDS药物影响，且暂无可靠的界值。
二、所有IBD缓解期的病人均易患IBS样症状吗？
首先我们必须明确IBD病人的症状是否为IBS样症状，作者指出在没有更好选择的情况下，我们仍可以采用罗马Ⅲ标准。
作者分析了16项涉及IBD-IBS患病率的研究，并且对各项研究的实验对象纳入标准进行分析，提出在纳入研究前，应该进行相关检查来明确病人是否有器质性疾病的危险因素。作者在总结各项研究结果的同时，明确指出了哪些研究排除了诸如有小肠细菌过度生长、不全梗阻的情况，而哪些研究没有，从而使研究结果可信度更高。
三、有多少缓解期IBD病人有IBS样症状呢？
IBD-IBS患病率由于各项研究对于IBD缓解期定义、诊断标准、排除标准的不同而不同。作者总结了自1983至2014年间大约19项研究共计18个患病率情况（因其中两项来自于同一队列），排除了没有评估疾病活动或缓解的两项研究，对剩余16项研究结果进行列表总结。对于同时包含IBD活动期、缓解期IBS样症状的3项研究仅采用缓解期数据。这16项研究中有10项横向研究，1项前瞻性研究，5项病例对照研究。14项研究使用罗马标准诊断IBS（6项罗马Ⅱ，6项罗马Ⅲ，1项同时使用罗马Ⅱ及Manning标准 ），1项仅用Manning标准，1项使用胃肠道症状问卷。
总结这些研究，IBD-IBS总体患病率11%-64%,其中CD-IBS患病率约12%-68%，UC-IBS约9%-60%。对于结果的差异性，作者回顾了Halpin等人的荟萃分析，表明患病率的差异并非因诊断标准类型。可能的解释有样本量较小，诊断标准、排除标准的不同以及大多研究均缺乏对照。因此，作者对于这些因素又进行再次分析。
IBD缓解定义方面：大部分研究均采用了临床评估、IBD活动指标及CRP量化的结合。有7项研究包括了内镜检查，其中有4项使用了内镜指数。最终结果发现在没有内镜标准诊断IBD缓解期的研究中发病率变化更大（约11.2%-63.6%，而有内镜的为12.9-46%)。
排除标准方面：6项研究排除了上腹部手术史（主要是CD患者）。这些研究共有719名IBD患者（310名CD，409名UC），IBD-IBS总体患病率约44.6% - 32%，CD中57% - 35.4%，UC约38% - 26.7%。
所有五个病例对照研究均提示IBD患者中IBS患病率要高于非IBD病人。Halpin等人的荟萃分析和Fukuba等人对UC的研究也证实了这一观点。
此外，本文回顾了一些关于IBS样症状是否存在相关变量的研究。这些变量主要包括性别、年龄、病变范围、病程、手术史，但是由于每项研究样本小，最终或无阳性结果，或结果不尽相同。
四、既往处于缓解期，为什么还会有症状？
作者总结相关文献提出：
1、症状的出现仅仅是一种随机情况。
我们发现IBD-IBS发病率约为正常人群的两倍，这显然除了随机概率外还有其他的原因。
2、IBD患者炎症持续存在。
作者回顾了2010 Keohane等人对106例缓解期IBD患者的分析，该研究病人的CRP均正常，而粪便钙卫蛋白水平在有IBS样症状的病人中更高，但由于无内镜研究，所以无法确定是否有IBD炎症活动。Vivinus-néBOT等人的研究提出有IBS样症状的缓解期IBD患者TNFα水平更高，这些患者的病理可见上皮内淋巴细胞及嗜酸性粒细胞更高的趋势。但在随后的几年中也有一些反对的意见。
3、IBD本身导致胃肠道动力异常。
4、IBD导致内脏高敏感性。
IBD缓解期病人内脏敏感性研究结果不尽相同。有一些直肠球囊扩张试验显示缓解期IBD患者内脏敏感性低于单纯IBS患者。但一项儿科研究及两项通过测量直乙交界处神经纤维密度来代表TRPV-1（参与痛觉形成）的研究均表明IBD有更高的内脏敏感性。
5、IBD导致黏膜通透性增加。
在IBD中黏膜通透性持续增加，并且与IBS样症状呈正相关。
6、肠道菌群失调也有一定作用。
尽管目前因果关系不明确，但肠道菌群失调均存在于IBD-IBS及单纯IBS患者中。
7、IBD-IBS与感染后IBS相同。
这种感染后的IBS与缓解期IBD-IBS发生机制相似，均是炎症后的结果。
8、心理压力：是否是关键因素？
尽管我们还没有在IBD-IBS病人中进行类似研究，但是仍考虑心理压力是重要原因。
五、病人已达缓解期，为什么还要继续关注？
作者总结了IBD-IBS病人的生活质量评分及焦虑抑郁量表，较无症状对照相比，有症状者生活质量评分更差，也更易处于焦虑抑郁状态。
六、应该如何处理缓解期IBD病人的IBS样症状呢？
作者通过查阅相关文献，指出目前IBD-IBS治疗证据非常少，但仍可采用传统治疗IBS的方式，具体如下：
1、饮食干预
一些文献指出多数包含乳糖、咖啡因、油炸食品、酒精、山梨醇的食物可能刺激症状形成。越少的低发酵低聚糖、单糖、双糖、多元醇的食物，产生症状的风险越低。
2、食物纤维补充
hallert的一个小的安慰剂对照的实验表明补充食物纤维有效。但是也有一些应建议减少食物纤维尤其是不溶性纤维摄入。
3、解痉剂和止泻药
相关文献指出解痉药物可以用在IBD-IBS患者上，但是需警惕其诱发中毒性巨结肠的风险。
4、抗抑郁剂
在动物模型及最近的一个回顾性研究均发现抗抑郁药除了神经调节作用外也有抗炎效果。Iskandar等人进行的回顾性队列研究表明在IBD-IBS中抗抑郁药物治疗有效。
5、其他选择？
目前暂无其他的治疗方法，但肠道益生菌、心理疗法等可作为研究热点。
综上所述，鉴于缓解期IBD患者经常合并IBS样症状这一背景，作者通过回顾大量的文献，提出IBD-IBS的机制可能与炎症后胃肠道运动障碍、内脏高敏感性、肥大细胞活化和黏膜上皮通透性增高。虽然患者处于缓解期，他们的生活质量仍很差。目前确实暂无循证医学证据表明对这些患者而言什么才是最佳管理方式。在治疗方面可采用解痉剂和抗抑郁药等证实对IBS有效的药物。我们目前功能性-器质性疾病的二分法对IBD-IBS与感染后IBS的诊断存在弊端。旧的模式应该被生物-心里-社会医学模式替代，我们的治疗目标不应仅局限于治疗炎症，还应该包括改善患者症状、提供生活质量和主观感受。