结直肠癌筛查可显著降低结直肠癌的发病率和病死率，结肠镜筛查是常用方法之一。充分的肠道准备是结肠镜检查发现癌前病变的重要前提，其和那些因素有关呢？肠道准备又和腺瘤检出有什么关系？本文解读今年发表在Medicine上的一篇文章，看该团队是怎样设计并完成这项研究。
论文：Wong MC, Ching JY, Chan VC, et al. Determinants of Bowel Preparation Quality and Its Association With Adenoma
Detection: A Prospective Colonoscopy Study. Medicine (Baltimore). 2016 Jan;95(2):e2251.
作者单位：香港中文大学消化疾病研究所，香港中文大学公共卫生和初级护理学院
背景介绍：
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，韩国，日本、中国和新加坡等多个亚太国家的发病率逐渐上升。使用粪便隐血实验（FIT）和结肠镜筛查结直肠癌可以有效的降低结直肠癌死亡率，可分别达到33%和56%。目前，作为初次筛查和筛查后的随访方法，结肠镜使用更常见。因为结肠镜可以更早的发现腺瘤性息肉并切除，所以美国和更新的亚太共识意见推荐结直肠癌风险增加的人群优先行结肠镜筛查。（本文先介绍结直肠癌的流行病学，紧接着介绍降低死亡率的方法-结肠镜筛查，并简要解释原因）
结肠镜检查应确保肠道准备的质量，理想的肠道准备方法应清除所有的粪便，确保不影响结肠粘膜的观察，增加腺瘤的检出. 西方国家的研究表明，肠道清洁差是妨碍结肠镜检查效能的主要因素，包括延长回盲部插镜时间和退镜时间，降低小或大息肉的检出率。同时增加再次结肠镜检查的风险并增加检测费用。
因此，发现肠道清洁差的高危因素对改善结直肠癌筛查具有重要作用；然而，最近Jover等报道肠道准备的治疗并不影响腺瘤检出率（ADR），而ADR仅与结肠镜检查正常个体的退镜时间有关。（接下来就切入本文的研究主题：肠道准备质量，提出目前存在的问题和争议，上下文联系紧密。）
因此，作者意图分析在大规模人群结肠癌筛查中与肠道准备质量独立相关的因素，鉴于关于肠道准备质量与ADR的关系仅在西方国家进行研究，且结论尚不统一，作者亦采用中国的筛查人群进行验证。（背景介绍的最后简要介绍本文要研究的内容，整个背景介绍是论文写作的常用模式）
开始介绍研究方法和内容
本研究通过媒体广播邀请香港居民参加结直肠癌筛查。筛查中心在社区进行教育，参与筛查免费，所有香港居民均可参加。本研究纳入了2008-2014年所有符合要求的受试者。纳入标准：（1）50-70岁；（2）无提示结直肠癌的症状，如：便血、柏油样便，厌食或4周内排便习惯改变，近6月内体重下降大于5kg；（3）5年内未接受结直肠癌筛查；排除标准：结直肠癌病史，结直肠腺瘤，炎症性肠病患者及其他不能行肠镜检测的患者（如心肺功能不足，双联抗血小板治疗）。（本文邀请居民参加筛查的方式值得借鉴）
本文对结肠镜检查过程的描述非常细致，在预约肠镜时对筛查对象解释结肠镜操作相关的细节，使用的清肠药物为聚乙二醇（PEG），每人发放使用说明，采用分次服用的方法（已有研究表明分次服用清肠效果好），并对筛查对象强调肠镜检查前低渣饮食。除内镜医师经验大于10年外还介绍了肠镜检查的镇静方式。操作者尽量完成回盲部插镜，保证退镜时间大于6分钟。本文解释了回盲部插镜的定义：结肠镜前端超过回盲瓣，能观察整个回盲部，包括回盲瓣与阑尾口之间的区域（容易忽略的部位）。
肠道清洁度分为四个等级Excellent（优秀），Good（良好），Fair（一般）和Poor（差）。
Excellent是指没有或少量固体粪便，仅需少量液体冲洗可吸出；
Good是指没有或少量固体粪便，需大量液体冲洗可吸出；
Fair是指半固态残渣，清除较困难；
Poor 是指固态或半固态残渣，无法有效清除。
那么肠道清洁度Fair和poor则会影响肠道粘膜的观察。
研究观察的首要目标为肠道准备质量与变量，如年龄，性别，教育水平，婚姻，职业，家庭月收入，自觉健康状态和自觉结直肠癌风险，结直肠癌家族史，吸烟，饮酒等的关系。
次要观察目标为腺瘤检出率（ADR），即筛查出至少一个组织学确诊结直肠腺瘤或癌的比例。作者将结直肠肿瘤和进展性肿瘤分开进行分析。进展性肿瘤包括结直肠癌，结直肠腺瘤或广基锯齿状息肉的直径大于10mm，或高级别上皮内瘤变，或绒毛或管状绒毛组织学特征。ADR的协变量包括亚太结直肠筛查评分（APCS），体重指数（BMI），饮酒，高血压，糖尿病和肠道准备质量，回盲部插镜时间，结肠镜退镜时间。APCS评分是依据年龄，性别，吸烟史和结直肠癌家族史对无症状人群进行危险分层，一般风险（0-1分），中度风险（2-3分），高度风险（4-7分）
结 果
一共5470人纳入了本研究。8例因肠道清洁差未完成或放弃结肠镜检查而未纳入后续的回归分析中。作者先描述了一些基本资料，例如（表1）。肠道清洁度差，一般，良好和优秀的比例分别为5.8%,28.8%,52.5%和12.9%。 参与筛查人群中26.5% 有结直肠肿瘤，5.5%有进展性肿瘤；所有结直肠肿瘤患者中，小于5mm和5-9mm的比例分别为 60.2% 和39.8%,进展性肿瘤中，
肿瘤大小<5mm, 5 – 9mm和 >10 mm 分别为3.3%, 17.0%和 79.7%。（作者对收集的数据进行了统计，然而在这里却有一些表述不明确的地方，结直肠肿瘤组中是否排除了进展性肿瘤？按照表格中的数据理解是否表述为非进展性结直肠肿瘤更为恰当。通过作者给出的进展性肿瘤的数据可以看出，小于5mm的进展性肿瘤比例是很低的）
肠道清洁度一般和差的相关因素分析（表2）：发现年龄大于60岁，男性和吸烟者更易出现一般和差的肠道准备。而和教育、婚姻、收入等因素无关。
肠道准备质量与腺瘤检出的相关性（表3-5）：肠道准备质量差与插镜时间和退镜时间延长有关。与肠道清洁优秀的相比较，清洁度良好，与一般和差的筛查对象中结直肠肿瘤和进展性肿瘤的检出率下降。
最后作者将内镜操作医师作为协变量纳入了以上回归分析，发现结果没有改变，说明以上的结果不受内镜操作医师的影响，是可靠的。
本文总结和讨论
本研究首次报道了亚太地区无症状人群中结直肠癌筛查肠道准备质量与腺瘤检出率的关系。发现34.6%的筛查对象肠道准备质量差或一般，与年龄大，男性和吸烟相关；肠道准备质量差或一般与低腺瘤检出率相关。
但存在以下局限性：1.参与筛查人群是自愿参加，而非基于人群的随机研究。2. 本文为观察性研究，发现肠道清洁度一般活差与低腺瘤检出的相关性，而非因果关系。3.本研究仅使用了常用的PEG作为清肠药物，而其他的清肠药物，如磷酸钠盐等清肠药物具有不同的清肠效能和病人耐受性，可能会改变肠道准备的质量。另外，本研究的内镜医师经验大于10年（3人），在肠道清洁度评分方面也可能存在不同观察者之间的差异，造成偏倚。4. 插镜时间和退镜时间均包含息肉切除的时间，所以退镜时间不能准确代表观察肠道粘膜时间。
已有文献报道，造成肠道准备不充分的因素有：大于65岁，健康状态不佳，男性，结肠镜检查开始时间较晚，未按照说明进行肠道准备，门诊病患，便秘，使用三环类抗抑郁药物、肝硬化、吸烟和痴呆。老年人，男性和吸烟者肠道准备不充分的原因还值得思索，可能与不耐受清肠药，没有完全按说明服用药物等有关。
对于存在肠道准备不足危险因素的人群应该加强肠道准备，通过教育使其明白肠道准备各步骤的内容并按步骤完成，从而提高肠道准备的质量。