炎症性肠病(Inflammatory bowel disease，IBD)是指一组病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包含溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn’s disease，CD)两个独立的疾病，需要反复内外科治疗及随访。且发病率逐年上升。本文主要介绍特殊人群IBD的一些相关问题。

        一．儿童IBD

  1．流行病学：UC的发病率为3-7／100，000，其中儿童约占5％。25％一30％克罗恩病在20岁以前发病。

2．发病机制：多数学者认为遗传和环境因素的综合作用可导致患儿免疫功能紊乱，遗传易感性在儿童期IBD发病过程中有很重要的作用。有研究发现儿童时期主动吸烟和被动吸烟对IBD的发病有影响。

3．临床特征：除了同成人一般的临床表现外，体重下降和生长发育延迟是儿童IBD重要的临床特征。国外报道87％CD患儿有体重下降，平均下降5.7kg；国内报道几乎达100％。而UC患儿的体重下降不很常见(68％)，平均下降4.1kg。IBD对线形生长、体重和骨骼钙化有显著影响。青春期患儿第二性征缺乏、营养不良与疾病消耗有关。性发育延迟在CD患儿发生率为35％，青春期前可高达60％～80％，而UC患儿中仅6％一12％。骨矿物质密度(bone mineral density，BMD)下降在IBD患儿很常见，导致IBD患者骨量减少，骨质疏松，容易发生长骨骨折，营养吸收不良可能是其主要原因。

  4．诊断与治疗：对于疑似IBD的儿童，早期应用非侵入性检查可避免对儿童心理及生理造成伤害。用于治疗儿童IBD的常用药物有5-氨基水杨酸类、糖皮质激素及免疫抑制剂等。近年来报道：英夫利昔(Infliximab)在儿童和成年人的难治性IBD的急慢性期阶段均可能奏效，特别是CD患者，治疗患儿尚属安全，副作用的发生率仅为8.1％。此外，IBD患儿常有营养不良，体重减轻。因此必须补充营养，推荐的热量高于正常儿童每天293—418J／kg。体重减轻、青春期延迟可对患儿自尊心有显著影响；同时，长期的药物治疗可使患儿产生焦虑、压抑及自卑等不良情绪。因此，对这些患儿的心理调适也是必要的^[1]。

      二．老年IBD

在老年人群之中，较之小肠和回结肠疾病，结肠ＣＤ 更为常见，其严重程度也相对较轻，肠瘘和肠管狭窄的发生率也较低，但其发生炎症性疾病的比例却相对较高。老年ＩＢＤ 患者出现腹痛、体重减轻以及贫血的可能性相对较低。较常出现的症状包括腹泻和反常性便秘，同时远端ＵＣ 较全结肠炎表现更为多见。老年患者早期发生的溃疡性结肠炎通常更为严重。老年患者具有ＩＢＤ 家族史的比例相对较低，但其发生骨质疏松症的风险却较高^[2]。

      三、IBD与妊娠

1.IBD对妊娠和胎儿的影响：CD的不孕率高于UC ,CD术后的不孕率高于术前。缓解期IBD妊娠概率及妊娠不良后果同正常人相似。同时，胎儿先天畸形、先兆流产、死胎发生率与普通人群也并无差异。IBD孕妇处于疾病活动期、服用药物或病情加重需要手术治疗等因素均可增加胎儿的危险性，早产及流产率增加。怀孕时疾病的状态决定妊娠对病程的影响 ：缓解期怀孕，孕期70-80%处于缓解期 ；活动期怀孕，1/3持续活跃，1/3恶化，1/3改善^[3] 。因此，当IBD处于活动期时，最好推迟受孕。应在缓解期（最好在炎症控制1年后）受孕。受孕前应补充营养剂叶酸。活动性患者孕期1-3月易加重，约10%发生自然流产。UC患者胎儿预后同正常人，CD患者胎儿的预后和病情相关，和药物关系不大。一般来说，CD患者遗传给子女的危险性高于UC患者，

2.IBD的治疗不影响生育能力。IBD病情加重或活动期导致的妊娠不良事件远大于药物的不良反应。除甲氨蝶呤和沙利度胺外，妊娠期间仍继续维持原有治疗^[4]。出现严重并发症时，应按非孕期患者治疗，胎儿的最佳收益取决于母亲的最佳治疗。

具体说来，1）5-氨基水杨酸：除柳氮磺胺吡啶(SASP)可导致可逆的无精子症外^[5]，其余5-氨基水杨酸（5-ASA）并不影响男性和女性的生育能力。尽管理论上说磺胺吡啶可通过胎盘，从血清蛋白置换出胆红素，导致核黄疸，但报道新生儿核黄疸并不增多。但如有可疑新生儿溶血应停用SASP。SASP可竞争性抑制叶酸结合酶而干扰正常的叶酸代谢，而叶酸对胎儿中枢神经系统的发育很重要，因而IBD患者孕期在服用SASP的同时应加服叶酸。研究证明IBD患者妊娠期使用5-ASA（包括柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮钠）较安全, 但高剂量美沙拉嗪可能导致新生儿间质性肾炎[6]。2）糖皮质激素：目前普遍认为妊娠期间服用激 

素是安全的。一项Meta分析表明，妊娠初始3个月内的激素暴露会导致唇腭裂发生风险增加约3.4倍[7] ,因此怀孕的前12-14周应避免应用。严重IBD对胎儿的威胁大于药物治疗所致的胎儿畸形，激素对控制中一重度IBD病情所带来的获益高于药物潜在的危害。目前有限的临床资料提示妊娠期问使用布地奈德是安全的[8]。。氢化可的松虽然可通过胎盘，但很快转变成活性很小的可的松，胎儿循环的药物浓度仅是母体血浆中的10％。因此孕妇应用该药很少产生胎儿的垂体一肾上腺抑制和其他并发症。泼尼松和泼尼松龙很难通过胎盘和乳汁，所以很少发生垂体-肾上腺轴的抑制[9]。3)免疫调节剂：国外的资料一般认为在孕期继续服用硫唑嘌呤（AZA）。欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）认为，AZA 在孕期使用是安全的[10]。甲氨喋呤(MTX)在妊娠过程中（受孕6～8 周后）使用可能导致多种先天性畸形。在妊娠合并IBD 患者中禁忌使用。MTX 可存留于组织中，建议妊娠合并IBD 患者在受孕前至少停药6个月。和沙利度胺有致畸作用，在孕期绝对禁忌使用。因而进行该治疗的女性要使用两种避孕方式来避孕。妊娠合并IBD 患者是否能够安全使用环孢素及他克莫司还需要更多的临床观察[6]。4）生物制剂：英夫利昔单抗及阿达木单抗在妊娠早期几乎不通过胎盘，妊娠中晚期会通过胎盘进入胎儿循环，其是会否对胎儿免疫系统产生影响尚不清楚。目前有限的临床资料提示生物制剂对妊娠可能安全，其长期安全性还有待进一步研究[11]。聚乙二醇化赛妥珠单抗不通过胎盘，可持续用[12]。5）抗生素：甲硝唑有致畸作用，可分泌进入乳汁，怀孕及哺乳期妇女最好避免使用该药。环丙沙星属于喹诺酮类，其具有骨骼亲和性，可能导致胎儿及儿童关节病。妊娠合并IBD 患者应避免使用此药[6]。妊娠期问应避免应用影响胎儿骨骼发育的四环素类以及干扰叶酸代谢的磺胺类药物[11]。6）CD的手术治疗不会影响生育，但J袋的结直肠癌根治术可降低女性自然怀孕率[13] 。

四、IBD与分娩、哺乳及检查

1.分娩：大多数UC及CD女性可经阴道分娩。活动的肛周瘘管疾病为阴道分娩的相对禁忌，对于有肛周病变或人工肛袋的患者最好行剖宫产[14]。

 2.哺乳：虽然有病例报道称妊娠期服用SASP进行母乳喂养可能会导致新生儿出现血便,但有研究发现服用常规剂量SASP进行母乳喂养是安全的[15]。激素在母乳中亦可检出，但对新生儿影响小，较为安全。对于激素服用剂量超过20 mg／d者，可在服用激素4 h后再哺乳，以进一步减少乳汁中的药物浓度[16]。有关AZA哺乳安全性的临床证据较少，多认为其对新生儿可能有潜在毒性，目前并不推荐哺乳[17]。关于甲硝唑和环丙沙星哺乳安全性的临床资料亦缺乏，建议尽量避免。MTX和环孢素对婴儿免疫系统有抑制作用并有致肿瘤发生的风险，属哺乳禁忌[17]。IFX在母乳中几乎检测不出，哺乳可能是安全的，但需进一步研究。

 3.检查：如行放射检查，MRI为首选，怀孕期间应避免静脉应用对比剂。内镜检查时安全的，但最好避免内镜检查或无需镇静实施检查（如乙状结肠镜代替结肠镜检查）。怀孕期间很少需要外科手术，但是如果需要的话，应再怀孕中期进行。         

FDA对妊娠和哺乳期IBD治疗药物的推荐[18]

源: 虚构数据，仅用作图表示例

        五、IBD与疫苗接种

1.乙肝疫苗：IBD患者是乙肝病毒感染的高危人群，尤其是长期处于免疫抑制剂治疗时，其免疫抑制状态可能重新激活体内乙肝病毒。确诊IBD时要给予HBV的常规筛查并接种疫苗。

2.其他疫苗：临床指南推荐常规接种减毒活疫苗治疗，其中免疫抑制的患者除外。不明确疫苗接种的适应症和担心疫苗接种的安全性及有效性是患者放弃疫苗接种的最主要原因。进行生物治疗的女性分娩的婴儿可能需要4-6个月来清除药物，因而应避免应用如轮状病毒等活疫苗。

因而，在IBD的临床诊治过程中，要注意特殊人群IBD的诊治及IBD治疗中的特殊问题。

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2600-2608．