曹晓沧: 炎症性肠病的贫血与补铁治疗
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炎症性肠病包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，目前临床上应用的相关治疗药物包括 (
1) 氨基水杨酸盐: 包括水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)及5-氨基水杨酸盐(5ASA)制剂（如颗粒剂艾迪莎()、灌肠液 (莎尔福)等），( 2 ) 糖皮质激素，( 3) 免疫调节剂（包括硫代嘌呤、钙神经原抑制剂及甲氨蝶呤等）,( 4 ) 生物制剂：例如抗TNF制剂(包括英夫利昔、阿达木单抗、赛妥珠单抗)等，( 5) 抗生素（如甲硝唑和环丙沙星）等，( 6) 益生菌等。
炎症性肠病有许多肠外表现，如关节、皮肤、眼等。此外，全身表现包括营养不良和贫血等，贫血是IBD的常见并发症之一,发生率在6．2％～73．7％之间。有研究指出，IBD门诊患者中贫血的患病率为16％,而住院患者为68％。与肠外其他并发症相比，贫血问题很少引起临床医生重视，也许原因在于其被认为是IBD不可避免的表现。
IBD患者常并发贫血，严重影响患者的生活质量，需要尽早进行干预治疗。缺铁性贫血（iron- deficiency anemia，IDA) 是最常见的IBD相关贫血。补铁治疗是纠正贫血的主要手段。越来越多的证据显示，静脉补铁优于口服补铁。随着治疗方案的不断改进，静脉补铁可能取代口服补铁成为更有效、安全的治疗途径。
一、IBD患者IDA的发生率及危害
IBD患者中铁缺乏是最常见的贫血病因，约80％IBD患者存在缺铁，20％～30％IBD患者存在IDA。缺铁性合并慢性病性贫血者占IBD贫血患者的68％。长期贫血可影响患者的生活质量和认知能力，加剧肠道黏膜缺血。诊断IBD患者的铁缺乏需考虑炎性反应的影响，缓解期患者的铁缺乏定义为，血清铁蛋白<30
ug／L或血清转铁蛋白饱和度(transferrin
saturation，Tfs)<16％；疾病活动期患者的铁缺乏定义为血清铁蛋白<100ug／L。符合以上铁缺乏定义的同时，达到贫血定义者即可诊断为IDA。
二、IBD引起IDA的可能机制
引起IBD患者铁缺乏的主要原因有慢性肠道失血，含铁丰富的食物摄入减少，CD患者十二指肠和上段空肠铁吸收障碍等。引起铁吸收障碍可能的机制之一是炎性反应直接损伤肠上皮细胞，影响了铁的吸收。另一种机制是，炎性反应时IBD患者体内的IL-6、IL_1、IFN-7、TNF-a等炎性因子上调，造成铁调素(hepcidin)合成增加，内化和降解巨噬细胞上的泵铁蛋白1(ferroportin
1，Fpn1)及肠上皮转铁蛋白。从而限制了铁在肠道的吸收和转运。
三、补铁治疗的途径
对于IBD患者而言，一旦诊断为IDA，就应尽早开始补铁治疗，主要有口服和静脉两种补铁途径。已前，口服铁剂曾作为治疗首选，但IBD患者在口服铁剂时存在以下问题：①不耐受率高；②疗效不稳定；③疗程长；④口服铁剂有加重IBD疾病活动度的潜在风险。以上不足削弱了口服补铁的依从性，制约IBD患者的应用。而且口服铁剂有加重肠道炎性反应和黏膜损伤的风险。有研究发现2倍铁含量的饮食不能改善动物模型铁缺乏状况，但加重动物结肠炎模型的炎性反应，还会提高小鼠结直肠癌的发病率。而且患者饮食铁摄入量与结肠癌的发生率呈正相关，摄入铁增强剂降低轻度炎性活动患者的生活质量。
静脉补充铁剂较口服铁剂优点明显。①无需通过肠道吸收，无胃肠道负担；②短时间内使大量的铁直接进入血液循环，迅速提高Hb浓度；③治疗时间短，不良反应少，患者依从性更好。因此更适用于IBD患者IDA的治疗。目前临床上有葡萄糖酸亚铁、低分子右旋糖酐铁、蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、超顺磁性氧化铁纳米颗粒5种常见静脉铁制剂。
四、补铁治疗的疗效与安全性
有研究发现接受静脉铁剂治疗相比口服铁剂可获得更好的疗效。也有研究发现，即使两者短期疗效相当，但长期疗效和不良反应发生率方面，静脉铁剂都明显优于口服铁剂。